En effet, le taux de remboursement Sécu d'une consultation passe de 70 % à 30 % de la base de remboursement. L'assuré est considéré comme étant hors parcours de soins coordonnés dans les deux cas suivants : S'il n'a pas déclaré de médecin traitant.
si vous etes remboursée à 30% c'est que vous n'avez pas de médecin traitant déclaré à la CPAM.
En revanche, si vous ne déclarez pas de médecin traitant, ou si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés (par exemple en consultant de vous-même un spécialiste), vous serez moins bien remboursé par l'Assurance Maladie.
La Sécurité sociale assure la prise en charge à 100 % dans un certain nombre de situations, notamment dans le cadre d'affections qui se distinguent par leur gravité et/ou leur caractère chronique qui nécessite un traitement prolongé. En outre, ces maladies justifient une thérapeutique particulièrement coûteuse.
Le taux de remboursement de la Sécu est variable : 70 % de la base de remboursement : actes médicaux (passe à 30 % hors du parcours de soins coordonné) 60 % : actes paramédicaux. 60 % : petit appareillage.
Le calcul du remboursement de la mutuelle santé est basé sur un pourcentage comme vous avez pu le constater. Ce pourcentage est basé sur le BRSS. Ainsi avec une garantie à 150 % pour une dépense de 25 €, vous pouvez obtenir un remboursement maximal de (25 X 150 %) – 1 € de franchise soit 36,50 €.
vous devez télécharger votre attestation de droits en cochant exonération du ticket modérateur. Votre 100% est dessus. Merci Elryn, c'est exact. Pour télécharger votre attestation de droits, vous devez vous rendre dans la rubrique "Mes démarches en 2 clics" de votre compte ameli.
Il s'agit d'un formulaire qui est établi par votre médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui suivent votre ALD. Le protocole a une durée déterminée. Il permet la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale), après accord du médecin de l'Assurance Maladie.
Si votre mutuelle propose un remboursement à 300% (part Sécurité Sociale incluse), il suffit d'effectuer le calcul suivant : 120 x 300% = 360€. Il peut arriver occasionnellement que la prise en charge de la mutuelle soit en plus de la part Sécurité Sociale.
La liste des ALD 30. Il s'agit de la liste, établie par décret, des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Certaines ALD sont soumises à conditions (exemples : dépression persistante, asthme sévère…).
Prenons un exemple : vous allez consulter votre médecin traitant. Si celui-ci ne pratique pas de dépassements d'honoraires, il vous facturera 25 euros pour la consultation. Ce montant correspond au tarif conventionnel fixé par l'Assurance maladie et sert de base du remboursement.
La base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) aussi appelée tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (TRSS) est la somme retenue par l'Assurance maladie obligatoire comme base de remboursement pour chaque acte médical.
Cette participation forfaitaire de 1 euro est prélevée sur chaque acte ou consultation réalisé par un médecin, à son cabinet, à domicile, en centre de santé, à l'hôpital pour des soins ne justifiant pas une hospitalisation ainsi que pour les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale.
Dans le cas d'un généraliste conventionné de secteur 1 depuis le 1er mai 2017 dont le coût de la consultation s'élève à 25 euros et s'il s'agit de votre médecin traitant, la consultation est remboursée par l'Assurance Maladie à 70 %, soit 16,50 euros après déduction de 1 euro de participation forfaitaire.
Par exemple, pour une consultation chez votre médecin traitant généraliste : la consultation est remboursée à 70 % du tarif de base, qui est de 25 €, soit 17,50 €. C'est à ce montant que l'on soustrait la participation forfaitaire d'1 €. Le montant remboursé par l'Assurance Maladie sera donc de 16,50 €.
Prenons le cas d'une mutuelle qui prend en charge 200 % de la BRSS pour une consultation chez un généraliste conventionné de secteur 1. Cela signifie qu'elle rembourse vos dépenses jusqu'à un plafond égal à 200 % de la BRSS. Le versement déjà effectué par la Sécurité sociale est déduit de ce montant.
Cela signifie que vous serez remboursé au maximum à hauteur de 50€ (25€ * 200%). Votre mutuelle prendra alors totalement en charge votre consultation à 40€ (moins 1 euro de participation).
Montant remboursé par la SS
Concernant le remboursement de la mutuelle, supposons que le tableau de garanties indique un remboursement à hauteur de 100%. Dans ce cas, votre mutuelle remboursera les 30 % restant, soit 30 * 30%= 9 €. Ainsi, vous serez remboursé 20 + 10 = 30 €, soit la totalité du tarif conventionnel.
L'offre 100 % Santé s'adresse à toutes les personnes disposant d'une complémen- taire santé responsable ou de la CMU-c. Vous allez progressivement bénéficier d'aides auditives, de prothèses dentaires et de lunettes de vue remboursées à 100 % par la Sécurité sociale et les complémentaires santé.
Quelques exemples : le diabète, les hépatites, le cancer, la maladie de Parkinson, la maladie d'Alzheimer, le sida, les rhumatismes, la sclérose en plaques, les allergies, la narcolepsie, l'épilepsie, l'asthme, les maladies « rares » ou « orphelines » …
L'asthme, l'embolie pulmonaire répétitive ou encore l'ulcère chronique font partie des affections « hors liste ». Ces pathologies peuvent aussi être prises en charge à 100 % par la Sécurité sociale.
On appelle « reste à charge » la somme dont l'assuré doit s'acquitter après le remboursement du régime obligatoire et du régime complémentaire. Avec la nouvelle réforme et le "reste à charge zéro" (ou RAC 0), l'assuré sera remboursé en totalité sur les soins et équipements faisant partie des paniers 100% Santé.
Le reste à charge zéro fait partie intégrante du dispositif « 100 % Santé » qui a été instauré progressivement depuis le 1er janvier 2019. Comme son nom l'indique, il signifie qu'aucun reste à charge ne vous revient, l'intégralité des frais étant indemnisés par la Sécurité sociale et votre mutuelle.
Certaines maladies nécessitent un traitement long et onéreux. Dans ce cas, le patient peut bénéficier d'une Affection Longue Durée (ALD). Le principal avantage est la prise en charge complète des soins nécessaires au traitement de la pathologie.