Le prix facturé en EHPAD est basé sur deux composantes : le prix hébergement/par jour/par personne x par le nombre de jours de présence dans l'établissement. + le tarif dépendance/par jour/par personne (selon le niveau de GIR de la personne) x par le nombre de jours de présence dans l'établissement.
C'est la part des dépenses de santé ou des frais qui restent à la charge de l'assuré après le remboursement de l'Assurance maladie obligatoire et de l'assurance maladie complémentaire.
Le calcul du remboursement de la mutuelle santé est basé sur un pourcentage comme vous avez pu le constater. Ce pourcentage est basé sur le BRSS. Ainsi avec une garantie à 150 % pour une dépense de 25 €, vous pouvez obtenir un remboursement maximal de (25 X 150 %) – 1 € de franchise soit 36,50 €.
Pour faire simple, l'expression « 100 % BR mutuelle » désigne tout simplement le fait que votre mutuelle pourra vous rembourser à hauteur de 100 % du TC de l'Assurance maladie.
Si votre mutuelle propose un remboursement à 300% (part Sécurité Sociale incluse), il suffit d'effectuer le calcul suivant : 120 x 300% = 360€. Il peut arriver occasionnellement que la prise en charge de la mutuelle soit en plus de la part Sécurité Sociale.
100%, 200%, 300%, cela signifie que votre complémentaire santé prend en charge jusqu'à 100%, 200% ou 300% du montant de la base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale.
Une mutuelle ayant un niveau de remboursement à 100% BR pour un généraliste prendra en charge la différence, soit 25 - (16,50+1) = 7,50€. Cette différence entre le tarif prévu par la Sécurité Sociale et le pourcentage qu'elle rembourse s'appelle le ticket modérateur.
Tous les assurés Français payent ce forfait applicable lors de chaque consultation ou acte pratiqué par un médecin. Cette participation est plafonnée à 50 € par an et n'est jamais remboursée ni par la Sécurité Sociale ni par les mutuelles Santé.
Si vous êtes hospitalisé dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée, l'Assurance Maladie rembourse vos frais d'hospitalisation à 80 %. Votre mutuelle peut prendre en charge les 20 % restant, ainsi que certains suppléments ou dépassements d'honoraires.
Depuis 2021, ces soins sont remboursés intégralement. Ainsi, le reste à charge zéro en optique, dentaire et audition est réellement effectif depuis 2021. Reste à charge zéro pour l'ensemble des autres prothèses du panier 100% santé, comme les prothèses amovibles notamment.
Chacun est tenu d'apporter une aide à ses père, mère, grands-parents et même à ses arrière-grands-parents… C'est-à-dire à tous ses ascendants en ligne directe qui se trouvent dans le besoin. Ainsi, des petits-enfants peuvent être appelés à contribuer à payer la maison de retraite de leur arrière-grand-mère.
En 2022, le montant mensuel des plans d'aide à domicile ne peut dépasser les plafonds de l'APA suivants : GIR 1 : 1 807,89 € GIR 2 : 1 462,08 € GIR 3 : 1 056,57 €
Cela signifie que vous serez remboursé au maximum à hauteur de 50€ (25€ * 200%). Votre mutuelle prendra alors totalement en charge votre consultation à 40€ (moins 1 euro de participation).
Montant remboursé par la SS
Concernant le remboursement de la mutuelle, supposons que le tableau de garanties indique un remboursement à hauteur de 100%. Dans ce cas, votre mutuelle remboursera les 30 % restant, soit 30 * 30%= 9 €. Ainsi, vous serez remboursé 20 + 10 = 30 €, soit la totalité du tarif conventionnel.
En revanche, si vous ne déclarez pas de médecin traitant, ou si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés (par exemple en consultant de vous-même un spécialiste), vous serez moins bien remboursé par l'Assurance Maladie.
vous devez télécharger votre attestation de droits en cochant exonération du ticket modérateur. Votre 100% est dessus. Merci Elryn, c'est exact. Pour télécharger votre attestation de droits, vous devez vous rendre dans la rubrique "Mes démarches en 2 clics" de votre compte ameli.
Le taux de remboursement est de 70 %. L'Assurance maladie vous rembourse : 70 % x 23 € = 16,10 €, moins 1 € de participation forfaitaire, soit 15,10 €. Votre reste à charge, avant intervention de votre complémentaire, est donc de : 55 € – 16,10 € = 38,90 €, auquel s'ajoutera la part forfaitaire de 1 €.
Ainsi, pour une consultation chez un généraliste à 25 € (tarif conventionné), la Sécurité sociale prendra en charge 70% de la somme soit 17,50 € (moins 1 € de participation forfaitaire : 16,50 €). Le reste, soit 7,50 €, sera à la charge du patient ou de sa mutuelle santé.
Dans le cadre du affections de longue durée sont exonérantes et dispensent l'assuré de payer le ticket modérateur. L'assurance maladie prend en charge 100% du tarif conventionné, indépendamment de l'existence ou non d'une mutuelle santé.