Pour savoir si votre praticien est adhérent à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ou à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie & Obstétrique (OPTAM-CO), il suffit de consulter le site de l'Assurance Maladie. Si c'est le cas, la mention “Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM)” s'affiche.
Mais où trouver une liste des médecins OPTAM ? Le moyen le plus rapide et accessible à tous est l'annuaire santé d'Ameli qui indique si le professionnel est signataire OPTAM. Il est alors possible d'effectuer des recherches selon la spécialité et la situation géographique.
Comment savoir si un médecin est conventionné en secteur 1 ou 2 ? L'Assurance maladie a mis en ligne sur son site un annuaire des professionnels de santé indiquant dans quel secteur ils se trouvent et les tarifs qu'ils appliquent, et s'ils sont adhérents ou non à l'Optam ou à l'Optam Co.
OPTAM : Option Pratique TArifaire Maîtrisée, OPTAM-CO : Option Pratique TArifaire Maîtrisée – Chirurgie et Obstétrique, ouverte aux médecins de secteur 2 exerçant une spécialité chirurgicale** ou de gynécologie obstétrique.
L'OPTAM, ou Option pratique tarifaire maîtrisée, est une convention passée entre l'Assurance maladie et les médecins de secteur 2 volontaires. En la signant, les médecins conventionnés de secteur 2 avec OPTAM prennent un engagement principal : limiter leurs dépassements d'honoraires.
Si vous consultez un médecin de secteur 2, imaginons qu'il applique, non pas un tarif de 25 €, mais cette fois de 50 €. La Sécurité sociale va toujours vous rembourser 16,50 €. Si votre mutuelle rembourse les consultations à 100 %, elle remboursera 7,50 €. Votre reste à charge est donc de 25 €.
L'annuaire ameli référence tous les professionnels de santé, en secteurs 1 et 2. Il permet de connaître les tarifs pratiqués, si le médecin, le professionnel de santé ou l'établissement de soins accepte ou non la carte Vitale, s'il a signé un contrat d'accès aux soins.
L'Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), qui a remplacé le Contrat d'accès aux soins (CAS) est un contrat signé entre l'Assurance maladie et des médecins conventionnés exerçant (ou ayant la possibilité d'exercer) en secteur 2.
L'OPTAM est un contrat conclu entre des médecins des secteurs 1 ou 2 et l'Assurance Maladie. Son but étant de permettre la maîtrise des dépassements d'honoraires et tarifs fixés par ces médecins, en les encadrant.
Le secteur 1 correspond aux tarifs de base fixés par l'Assurance maladie. Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé.
Les médecins non conventionnés n'ont pas signé la convention médicale. Ils pratiquent des tarifs totalement libres, avec dépassement d'honoraires. Ce sont les médecins dits « en secteur 3 ». Le remboursement Sécu de leurs consultations est minime.
Pour vous assurer que votre médecin est membre de l'Ordre des médecins, vous pouvez rechercher ce numéro de permis dans le registre officiel de l'Ordre des médecins. Enfin, si vous voulez en être sûr, il faut vérifier les inscriptions et la couleur du cachet utilisé pour certifier le permis.
Le Répertoire Partagé des Professionnels intervenant dans le système de santé (RPPS) est le répertoire unique de référence permettant d'identifier les professionnels de santé. Il rassemble et publie les informations des professionnels de santé, sur la base d'un numéro RPPS attribué au professionnel toute sa vie.
Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 sans contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 23 €. Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 avec un contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 28 €.
L'OPTAM est un engagement contractuel signé entre un praticien (ou un ensemble de praticiens) et l'Assurance maladie afin d'exercer l'activité de médecin conventionné (ou ayant cette possibilité) en secteur 2. Il s'agit d'un engagement bilatéral entre praticien et assurance maladie.
Aucun dépassement d'honoraire ne pourra vous être facturé sauf : en cas d'exigence particulière de votre part ; pour les soins non pris en charge par l'assurance maladie obligatoire, et donc par la Complémentaire santé solidaire.
Plus l'activité à tarif opposable est importante, plus le montant de la prime est élevé. Exemple pour un médecin cardiologue, ayant des honoraires annuels de 230 000€, dont 140 000€ à tarif opposable : Prime annuelle « OPTAM » = 140 000 x 7% (taux applicable aux cardiologues), soit 9 800€ par an.
Établi par arrêté interministériel, la base de remboursement d'un médecin non conventionné ne s'élève en effet qu'à 16 % des honoraires. En revanche, il est de 70 % dans le cas d'un tarif conventionné.
la MT/DMT (Mode de Traitement et Discipline Médico-Tarifaire) : ce sont des codes internes aux établissements hospitaliers qui leur permettent de qualifier les types d'hospitalisation (exemple de MT : « 168 Repos – convalescence ; exemple de DMT : « 03 – Hospitalisation Complète »).
Le dépassement d'honoraires, pour les professionnels de santé, consiste à appliquer des tarifs supérieurs aux tarifs conventionnés, établis par la Sécurité sociale et servant de référence pour la tarification des actes médicaux.
Lorsque vous consultez votre médecin traitant, la consultation est remboursée à 70 % par la Sécurité sociale, sur la base du tarif conventionnel (25 € pour le secteur 1 et les adhérents Optam, 23 € pour le secteur 2). Les 30 % restant seront pris en charge par la complémentaire santé.
Un médecin conventionné secteur 2 facture des dépassements d'honoraires. Il peut adhérer (ou non) à l'Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM), anciennement connue sous le nom de Contrat d'Accès aux Soins (CAS). Ce choix impacte directement son tarif et les remboursements prévus par la Sécurité sociale.