Un formulaire vous permet de chercher votre médecin et d'afficher sa fiche de présentation sur laquelle figure ses coordonnées. S'il est adhérent au DPTAM, la mention « Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM) » figure.
Mais où trouver une liste des médecins OPTAM ? Le moyen le plus rapide et accessible à tous est l'annuaire santé d'Ameli qui indique si le professionnel est signataire OPTAM. Il est alors possible d'effectuer des recherches selon la spécialité et la situation géographique.
Depuis 2017, le Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM) permet d'encadrer les dépassements d'honoraires des médecins. Plus connu sous le nom d'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM), il s'agit d'un accord entre les médecins conventionnés de secteur 2 et l'Assurance Maladie.
L'annuaire ameli référence tous les professionnels de santé, en secteurs 1 et 2. Il permet de connaître les tarifs pratiqués, si le médecin, le professionnel de santé ou l'établissement de soins accepte ou non la carte Vitale, s'il a signé un contrat d'accès aux soins.
Comment savoir si un médecin est conventionné en secteur 1 ou 2 ? L'Assurance maladie a mis en ligne sur son site un annuaire des professionnels de santé indiquant dans quel secteur ils se trouvent et les tarifs qu'ils appliquent, et s'ils sont adhérents ou non à l'Optam ou à l'Optam Co.
Les médecins non conventionnés n'ont pas signé la convention médicale. Ils pratiquent des tarifs totalement libres, avec dépassement d'honoraires. Ce sont les médecins dits « en secteur 3 ». Le remboursement Sécu de leurs consultations est minime.
Si vous êtes concerné(e), vous avez trois options pour trouver votre numéro ADELI : il figure directement sur votre carte de professionnel de santé (CPS) ; vous demandez votre numéro ADELI auprès de l'ARS (Agence Régionale de Santé) ; vous consultez l'Annuaire Santé en ligne.
En général, une mutuelle santé vous rembourse les 30% du tarif conventionnel qui restent à votre charge (la Sécurité sociale assurant une prise en charge de 70%). Cela ne couvre donc pas les dépassements d'honoraires. Mais selon les contrats, certaines mutuelles peuvent rembourser les dépassements d'honoraires.
Si le patient ne souhaite pas payer ces dépassements d'honoraires, il peut demander à ce médecin les coordonnées d'un confrère conventionné en secteur 1 ou consulter la liste des praticiens disponibles sur le site Ameli.fr.
Le secteur 1 correspond aux tarifs de base fixés par l'Assurance maladie. Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé.
TM : Ticket modérateur
C'est la part de la base de remboursement non remboursée par la Sécurité Sociale. Exemple : consultation d'un généraliste : BR = 23 €, remboursement Sécurité Sociale : 70 % , donc TM = BR - RSS = 30%.
L'assurance santé prévoit la prise en charge des dépassements d'honoraires. Les formules de base remboursent 100% (soit 30% à elle seule) de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale.
Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 sans contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 23 €. Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 avec un contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 28 €.
OPTAM : Option Pratique TArifaire Maîtrisée, OPTAM-CO : Option Pratique TArifaire Maîtrisée – Chirurgie et Obstétrique, ouverte aux médecins de secteur 2 exerçant une spécialité chirurgicale** ou de gynécologie obstétrique.
Pour vous assurer que votre médecin est membre de l'Ordre des médecins, vous pouvez rechercher ce numéro de permis dans le registre officiel de l'Ordre des médecins. Enfin, si vous voulez en être sûr, il faut vérifier les inscriptions et la couleur du cachet utilisé pour certifier le permis.
Pour faciliter l'accès aux soins en limitant les dépassements d'honoraires, l'Assurance Maladie propose aux médecins de secteur 2* d'adhérer : à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée – OPTAM ; ou à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée – OPTAM-CO applicable aux spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique.
Cette ALD "non exonérante" vous permet de bénéficier d'un arrêt de travail de plus de 6 mois et de la prise en charge de vos transports en lien avec l'ALD. Si vous êtes en arrêt de travail pour longue maladie, vous pouvez percevoir des indemnités journalières au-delà du 6e mois, si votre état de santé le justifie.
Si vous consultez un médecin de secteur 2, imaginons qu'il applique, non pas un tarif de 25 €, mais cette fois de 50 €. La Sécurité sociale va toujours vous rembourser 16,50 €. Si votre mutuelle rembourse les consultations à 100 %, elle remboursera 7,50 €. Votre reste à charge est donc de 25 €.
Apportez si possible un document écrit et certifié au moment de la consultation. multipliez les devis : si c'est possible, rencontrez plusieurs professionnels et demandez-leur des devis. Ce sera un argument fort pour négocier un dépassement d'honoraires à la baisse.
pour un ophtalmologue de secteur 1 ou adhérent à l'OPTAM, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 25 €, soit 6,50 € ; pour un ophtalmo de secteur 2, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 23 €, soit 5,90 €.
Le montant des éventuels dépassements d'honoraires reste à la charge du patient. La consultation peut être supérieure à 25 €, chez un généraliste ou un spécialiste, mais la base du remboursement est de 25 € (prix d'une consultation en secteur 1). Vous serez remboursé 16,50 €, une fois déduit le forfait de 1 €.
Retrouver le numéro ADELI à partir du RPPS sur le site ASIP SANTE. Pour trouver votre professionnel de santé, il suffit dans la recherche rapide de saisir son nom et de choisir le département de rattachement. Dans la partie centrale de l'écran, le résultat de votre recherche s'affichera.
Depuis octobre 2021, l'ensemble des infirmiers qui autrefois disposaient d'un numéro ADELI vont être intégrés dans le référentiel RPPS. Leur numéro ADELI sera donc obsolète, et le numéro RPPS deviendra l'unique référentiel national des professionnels de santé.
sur les documents de prescription médicale : le numéro RPPS se trouve sous le code-barres qui figure sur les ordonnances ; par une recherche dans l'Annuaire Santé proposé par l'Agence du Numérique en Santé ; ou sur Doctolib dans l'onglet Informations Légales à la base de la fiche praticien.