La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) est de 25 € pour un ophtalmo de secteur 1 (30 € si cela est prescrit par votre médecin traitant) et de 23 € pour un ophtalmo de secteur 2.
Si le praticien est conventionné secteur 2 et non adhérent à l'OPTAM, le prix de la consultation varie également. Mais la base de remboursement est de 23€. La Sécurité sociale prend en charge 70% de la base de remboursement, soit 15,10€.
Un ophtalmologue conventionné secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance maladie ; Un ophtalmologue conventionné secteur 2 pratique des honoraires libres. Ainsi, un ophtalmologue conventionné secteur 2 peut pratiquer des dépassements d'honoraires.
Vous avez un médecin traitant et vous consultez chez un ophtalmologue conventionné secteur 1 : le coût de la consultation ophtalmo est de 30 € (1). Vous n'avez pas de médecin traitant déclaré et vous consultez un professionnel conventionné secteur 1 : le tarif de la consultation chez l'ophtalmo est de 35 € (1).
pour un ophtalmologue de secteur 1 ou adhérent à l'OPTAM, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 25 €, soit 6,50 € ; pour un ophtalmo de secteur 2, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 23 €, soit 5,90 €.
Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 sans contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 23 €. Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 avec un contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 28 €.
Pourquoi les dépassements d'honoraires existent-ils ? Estimant que les tarifs conventionnels ne les rémunéraient parfois pas suffisamment, les médecins ont été autorisés, en 1980, à effectuer des dépassements d'honoraires pour leur permettre des revenus plus confortables, sans pour autant endetter la Sécurité sociale.
Médecin conventionné - Secteur 2
L'Optam (option pratique tarifaire maîtrisée, anciennement contrat d'accès aux soins) est un accord entre les médecins conventionnés et l'assurance maladie. Cet accord autorise des dépassements d'honoraires encadrés.
L'ophtalmologiste, l'ophtalmologue et l'oculiste
Ces trois termes désignent en réalité un seul et même métier, bien que celui d'ophtalmologiste soit aujourd'hui le plus utilisé. Diplômé en ophtalmologie après environ 10 années d'études de médecine, ce professionnel de santé est le médecin spécialiste de la vue.
Examen du Fond d'œil et de la motricité oculaire (BGQP002 + BJQP002) : 60 € – 83 € Cet acte est pris en charge par l'assurance maladie obligatoire sur la base d'un tarif fixé à 41.41 €.
Le médecin conventionné en secteur 2 a quant à lui la possibilité de pratiquer des honoraires libres. Il peut faire des dépassements d'honoraires, mais ceux-ci doivent être définis "avec tact et mesure". Alors, l'Assurance Maladie rembourse sur la base du tarif de base (70%) mais pas le montant du dépassement.
Si vous consultez un médecin de secteur 2, imaginons qu'il applique, non pas un tarif de 25 €, mais cette fois de 50 €. La Sécurité sociale va toujours vous rembourser 16,50 €. Si votre mutuelle rembourse les consultations à 100 %, elle remboursera 7,50 €. Votre reste à charge est donc de 25 €.
Le secteur 1 correspond aux tarifs de base fixés par l'Assurance maladie. Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé.
AMIS : remboursement aux frais réels pour les frais médicaux, SWISSLIFE ma formule : remboursement jusqu'à 400 % pour les consultations chez les généralistes et spécialistes.
Souscrire une complémentaire santé
L'assurance santé prévoit la prise en charge des dépassements d'honoraires. Les formules de base remboursent 100% (soit 30% à elle seule) de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale. Dans ce cas, les dépassements d'honoraires ne sont donc pas pris en charge.
Remboursement de la consultation par la Sécurité sociale
La Sécurité sociale propose un remboursement de la consultation chez l'ophtalmologiste, dont le niveau est fixé à 70 % du tarif conventionné si le patient a un médecin traitant, ou à 30 % dans le cas contraire.
Docteurs en optométrie
Un docteur en optométrie a fait des études, a suivi une formation clinique et est autorisé à fournir les meilleurs soins oculovisuels primaires complets.
Pour obtenir une correction visuelle, une ordonnance médicale est nécessaire. Sans elle, l'opticien n'est pas habilité à délivrer de dispositif médical. Cette ordonnance a une durée de validité de : 5 ans pour les personnes de 16 à 42 ans.
Conventionné Secteur 2 non OPTAM
À titre d'exemple, sur une consultation d'ophtalmologie chez un médecin conventionné secteur 2 facturée 65 €, l'Assurance maladie rembourse à hauteur de 70 % d'un tarif de base de 23 €, soit 15,10 €. Le reste à charge est de 49,90 €.
L'annuaire ameli référence tous les professionnels de santé, en secteurs 1 et 2. Il permet de connaître les tarifs pratiqués, si le médecin, le professionnel de santé ou l'établissement de soins accepte ou non la carte Vitale, s'il a signé un contrat d'accès aux soins.
Pour savoir si votre praticien est adhérent à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ou à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie & Obstétrique (OPTAM-CO), il suffit de consulter le site de l'Assurance Maladie. Si c'est le cas, la mention “Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM)” s'affiche.
Si le patient ne souhaite pas payer ces dépassements d'honoraires, il peut demander à ce médecin les coordonnées d'un confrère conventionné en secteur 1 ou consulter la liste des praticiens disponibles sur le site Ameli.fr.
formalisez la négociation avec une demande écrite d'indulgence pour dépassement d'honoraires : une fois un accord trouvé verbalement, entérinez la négociation à l'aide d'une lettre formelle. Vous pouvez trouver des modèles sur Internet.