L'un des premiers indices vous permettant de savoir si vous bénéficiez du tiers payant, est de voir si vous avez une carte de tiers payant ou une carte de mutuelle. Cette carte peut soit vous être envoyée par votre mutuelle soit être téléchargée sur votre espace client.
Autrement dit, la Sécurité Sociale procède directement au paiement du prix de l'acte médical ou des médicaments auprès du professionnel de santé. Pour pouvoir en bénéficier, il vous suffit de respecter le parcours de soins et de présenter votre carte vitale ainsi que votre carte de tiers payant (carte de mutuelle).
Depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire peut également être proposé à tous les patients, mais il n'est pas une obligation.
C'est sur cette base que s'applique le taux de remboursement de la part sécurité sociale, soit 70 % pour le cas présent. Le remboursement sécu porte donc sur 17,50 €, le reste (7,50 €) correspond au ticket modérateur qui peut soit rester à votre charge, soit vous être remboursé par votre mutuelle.
Entre temps, le Conseil constitutionnel a censuré une partie de la mesure n'obligeant les praticiens à pratiquer le tiers-payant que sur la partie remboursée par la Sécurité sociale et non sur celle prise en charge par les mutuelles santé.
On parle de tiers payant intégral lorsque le patient n'a aucun frais de santé à avancer pour la consultation d'un professionnel de santé. Concrètement, s'il consulte par exemple son médecin généraliste, au lieu de régler les 25 euros de consultation auprès du médecin, il ne paiera rien sur place.
Le tiers payant est la partie remboursée par la mutuelle mais initialement payée par le patient au prestataire de soins. Un patient avance la partie à la charge de sa mutualité puis se fait rembourser. Grâce au tiers payant, la mutualité règle directement sa partie au prestataire de soins.
En somme, vous pouvez faire une consultation chez le médecin sans payer, car c'est l'Assurance Maladie qui prend directement en charge les frais qui doivent vous être remboursés. Le tiers payant peut être intégral : vous n'avancez aucun frais, ni ceux concernant la part Assurance Maladie, ni ceux de la part mutuelle.
Le tiers payant vous dispense d'avancer de l'argent pour payer vos soins de santé. Selon la part des frais qu'ils prennent en charge, c'est l'Assurance maladie et votre complémentaire santé qui règlent directement le professionnel de santé.
Une obligation, mais pas de sanction. Les médecins libéraux qui refusent le tiers payant à leurs patients ne seront pas poursuivis ni sanctionnés, alors même que la loi le rend obligatoire (*) depuis le 1er janvier 2017 pour les patients pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale (ALD, grossesse).
Si le patient bénéficie du tiers-payant, il est dispensé d'avoir à régler immédiatement tout ou partie du coût de la prestation ; si le tiers payant est « partiel », le patient ne règle que le ticket modérateur ; s'il est total, il ne règle rien.
En revanche, si vous ne déclarez pas de médecin traitant, ou si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés (par exemple en consultant de vous-même un spécialiste), vous serez moins bien remboursé par l'Assurance Maladie.
Les médecins de secteur 1 facturent la Base de remboursement de la Sécurité sociale. Ils ne pratiquent donc pas de dépassements d'honoraires, sauf dans certains cas. Par exemple, si le praticien s'est déplacé à votre domicile, il peut vous faire payer un peu plus cher qu'à son cabinet.
C'est le professionnel de santé qui recevra directement le remboursement. La pratique du tiers payant n'est pas obligatoire. Elle est laissée au libre choix de chaque professionnel de santé.
Depuis le 1er janvier 2022, en tant que dentiste, vous pouvez appliquer le régime du tiers payant à toutes vos prestations, quel que soit l'âge de votre patient. Dans certains cas, vous êtes toujours obligé de l'appliquer. Des modalités spécifiques existent en cas d'application du régime du tiers payant.
Depuis le 1er juillet 2017, tout patient peut bénéficier du tiers payant si son médecin le lui propose, mais cela n'est ni obligatoire ni systématique.
La consultation est fixée à 25 € par la convention. Le remboursement est de 70 %. Vous serez donc remboursé 16,50 €, car il faut déduire le forfait de 1 €. Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.
Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin. Hors parcours de soins, le taux de remboursement est de 30 % du tarif conventionnel : Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie.
Le tiers payant est pratiqué dans toutes les pharmacies depuis plusieurs dizaines d'années et permet au patient, avec une prescription médicale valide, de ne pas faire l'avance des frais pour les médicaments remboursés par la sécurité sociale.
Le tiers payant s'applique lorsque vous êtes dans l'une des situations suivantes : Vous avez la complémentaire santé solidaire (CSS) Vous bénéficiez de l'AME. Vous suivez des actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein)
En France, le salaire médian pour la profession de médecin généraliste est d'environ 6 000 à 10 000 euros bruts par mois. Cela correspond à 72 à 120 000 euros bruts par an. Le salaire net perçu chaque mois avant impôt sera de plus de 5 000 euros.
Le calcul du remboursement de la mutuelle santé est basé sur un pourcentage comme vous avez pu le constater. Ce pourcentage est basé sur le BRSS. Ainsi avec une garantie à 150 % pour une dépense de 25 €, vous pouvez obtenir un remboursement maximal de (25 X 150 %) – 1 € de franchise soit 36,50 €.