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Étiologie du choc hémorragique
Le choc hémorragique est secondaire à une perte massive et brutale de sang. Les saignements d'origine digestive sont la première cause de choc hémorragique. Ils peuvent se présenter sous la forme d'une hémorragie digestive haute (hématémèse) ou basse (rectorragie ou méléna).
En pratique, quatre grandes catégories d'états de choc sont décrites : le choc cardiogénique, le choc obstructif, le choc hypovolémique et le choc distributif, qui comprend le choc septique et le choc anaphylactique.
Les mécanismes en cause peuvent être une hypovolémie, une diminution du débit cardiaque ou une vasodilatation, avec quelquefois dérivation de la circulation sanguine destinée à shunter les zones d'échange capillaires. Les symptômes comprennent une confusion mentale, une tachycardie, une hypotension et une oligurie.
L'urgence thérapeutique est la restauration du retour veineux afin d'assurer une pression de perfusion suffisante limitant ainsi le risque de dysoxie au niveau d'un organe. Le traitement repose sur un remplissage vasculaire précoce et agressif composé de cristalloïdes et de colloïdes.
Le choc hémorragique est défini cliniquement par une diminution aiguë et durable de la pression artérielle systolique (PAS) à des valeurs inférieures à 90 mmHg (ou inférieures de 30 % aux valeurs de PAS habituelles du patient), en relation avec une perte rapide et importante de sang par effraction vasculaire, ...
Diminution du volume sanguin efficace, c'est-à-dire de celui qui est physiologiquement nécessaire au maintien d'une fonction circulatoire normale.
En pratique, quatre grandes catégories d'états de choc sont décrites : le choc cardiogénique, le choc hypovolémique, le choc distributif et le choc obstructif (figure 8.2).
La prise en charge d'un état de choc comporte plusieurs étapes : il faut d'abord assurer les fonctions vitales, préciser le mécanisme du choc et son étiologie, puis évaluer son retentissement. L'impossibilité de contrôler un état de choc conduit à un syndrome de défaillance multiviscérale et au décès du patient.
Causes du choc
Le choc a plusieurs causes : Volume de sang faible (choc hypovolémique. en apprendre davantage ) Pompage inadéquat du cœur (choc cardiogénique.
Les symptômes comprennent de la fièvre, une hypotension, une oligurie et une confusion. Le diagnostic est essentiellement clinique combiné avec les résultats de culture montrant l'infection; une reconnaissance et un traitement précoce sont essentiels.
Le traitement étiologique du choc hémorragique peut être au bloc opératoire, en salle de radiologie interventionnelle ou d'endoscopie avec comme objectif d'endiguer le saignement, la consommation des facteurs de la coagulation et de restaurer une hémostase compatible avec la vie.
La prise en charge des patients présentant un choc hémorragique traumatique repose sur 2 principes : le contrôle précoce du saignement et le traitement des facteurs majorant le saignement. Cette double prise en charge se fera en pré-hospitalier et sera poursuivie au déchocage.
Parmi les méthodes d'investigation en hémodynamique, l'exploration des pressions et des débits s'effectue soit par des techniques non-invasives avec un tensiomètre (ou sphygmomanomètre), ou par échographie Doppler, soit par des méthodes invasives comme le cathétérisme cardiaque.
Le choc cardiogénique est défini par l'incapacité de la pompe ventriculaire à générer un débit sanguin suffisant permettant aux organes périphériques de subvenir à leurs besoins métaboliques (3, 5). Il associe une baisse du débit cardiaque et des stigmates d'hypoxie tissulaire, en l'absence de signes d'hypovolémie.
Cause. Le sepsis est la conséquence d'une infection grave qui débute généralement localement (péritonite, pneumonie, infection urinaire, infection sur cathéter, etc.). Elle touche souvent des patients dont le système immunitaire est affaibli.
La diminution du retour veineux entraîne en effet une baisse du volume d'éjection systolique et du débit cardiaque, donc une réduction du transport en oxygène. Lorsque l'hypovolémie est due à une hémorragie, l'anémie aiguë diminue le contenu artériel en oxygène et majore ainsi la baisse du transport en oxygène.
Les solutions cristalloïdes pour le rétablissement de la volémie sont habituellement isotoniques (p. ex., sérum physiologique à 0,9% ou Ringer-lactate). L'eau circulant librement en dehors des vaisseaux, seul 10% du liquide isotonique reste dans l'espace intravasculaire.
Le choc vasoplégique ou distributif est dû à une perte du tonus vasculaire (postcharge cardiaque) par l'effet de médiateurs résultant d'une réaction exagérée de l'hôte à une agression, comme une infection (choc septique), ou un allergène (choc anaphylactique).
Pour déceler une hémorragie interne, il faut être attentif aux symptômes tels que sueurs froides, vertiges, évanouissements, pâleur, vomissements, soif, chute de tension, décoloration des muqueuses, accélération du rythme cardiaque, céphalées, douleurs dans la zone affectée, et accélération du rythme respiratoire.
Une hémorragie grave provoque une baisse de la tension artérielle, ce qui rend les personnes faibles et leur donne des étourdissements. Les personnes peuvent s'évanouir en position debout ou même assise et, si la tension artérielle est très faible, elles peuvent perdre connaissance.
Certains signes faisant suspecter un risque hémorragique doivent être rapidement signalés au médecin : présence de sang dans les selles ou les urines, saignements des gencives, bleus survenant spontanément, fatigue inhabituelle, pâleur importante.
Pour la victime : cette perte de sang, abondante et prolongée, peut entraîner une détresse circulatoire ou un arrêt cardiaque ; Pour le sauveteur, s'il a lui-même des plaies sur la main ou s'il reçoit du sang sur les muqueuses (bouche, yeux…), il y a un risque de contamination.