Qu'est-ce qu'un délai de carence ? Le délai de carence est une période de latence, pendant laquelle le remboursement de la mutuelle ne s'applique pas. Vos dépenses de santé ne sont pas remboursées. En général, cette période s'applique en début du contrat.
La MMJ est la première mutuelle de la Fonction publique à prendre en charge le jour de carence pour les arrêts maladie de 3 jours ou plus.
Délai de carence d'une mutuelle : définition
Le délai de carence est un laps de temps suivant la souscription du contrat, pendant lequel l'assuré ne perçoit pas de remboursement pour ses frais de santé.
Le délai de remboursement de la mutuelle après celui de la sécurité sociale est généralement de 48 heures. Quant à la date limite pour demander la prise en charge de la mutuelle, il est au maximum de 2 ans après une dépense médicale ou la date d'un bulletin de soins ; c'est la forclusion.
Les contrats de Santé Harmonie Mutuelle ont l'avantage de vous couvrir dès le 1er jour de votre adhésion sans aucun délai de carence.
Le maintien de la mutuelle en l'état : les garanties sont conservées, tout comme la participation de l'employeur à la mutuelle durant l'arrêt maladie. Le salarié, pour sa part, doit donc assumer la même cotisation salariale qu'habituellement (50 % pour l'employeur, 50 % pour le salarié, par exemple).
Est-ce que ma mutuelle rembourse mon arrêt maladie ? Ce n'est pas le rôle de votre mutuelle de vous rembourser votre arrêt maladie. Les mutuelles d'entreprise ne proposent pas de garantie maintien de salaire. Cependant, la garantie maintien de salaire est comprise dans la plupart des contrats de prévoyance.
Le calcul du remboursement de la mutuelle santé est basé sur un pourcentage comme vous avez pu le constater. Ce pourcentage est basé sur le BRSS. Ainsi avec une garantie à 150 % pour une dépense de 25 €, vous pouvez obtenir un remboursement maximal de (25 X 150 %) – 1 € de franchise soit 36,50 €.
Vous avez récemment changé de mutuelle et constatez que vous n'avez plus accès au remboursement automatique de vos frais de santé par votre mutuelle depuis ce changement ? Cela est sûrement causé par la non-déconnexion de votre ancienne mutuelle à la télétransmission.
La réception de la feuille de soins par la CPAM déclenche le processus de remboursement. C'est la Sécurité sociale qui intervient en premier lieu. La part prise en charge par l'Assurance maladie est alors versée, sous 5 jours, sur le compte bancaire associé à votre compte d'assuré social.
Dans le cas d'un CDI : le délai de carence maximum est de 180 jours (soit environ 6 mois). Il y a 7 jours de carence obligatoire imposés par Pole Emploi. Pour calculer le délai de carence il faut opérer une soustraction entre le montant de l'indemnité supra-légale décidée et le montant de l'indemnité légale.
Mode de calcul du délai de carence
Le délai de carence est égal : au tiers de la durée du contrat précédent, renouvellements inclus, pour les contrats de 14 jours et plus, à la moitié de la durée du contrat précédent, renouvellements inclus, pour les CDD de moins de 14 jours.
Le délai de carence est la période qui doit s'écouler entre la fin du CDD et la réembauche du salarié sur le même poste. La durée du CDD est décomptée en jours calendaires : Correspond à la totalité des jours du calendrier de l'année civile, du 1er janvier au 31 décembre, y compris les jours fériés ou chômés.
Votre convention collective ou un accord d'entreprise, peut prévoir une réduction, voire même une suppression de ce délai de carence. Pour le savoir, n'hésitez pas à consulter votre convention.
Le jour de carence est la base de calcul pour fixer le délai entre le jour du début de l'arrêt maladie prononcé par le médecin et le jour à partir duquel le salarié reçoit ses indemnités journalières (IJ). Durant ce délai, le salarié arrêté n'est pas indemnisé par la Sécurité sociale.
Le jour de carence pris en charge
Ce délai de carence est de 1 jour dans la fonction publique. La MMJ est la 1ère mutuelle de la Fonction publique à indemniser le Jour de carence. Cette prise en charge a été aménagée pour être une garantie responsable à un coût maitrisé et répond aux attentes de ses adhérents.
Le remboursement est alors automatique et s'effectue rapidement ; Soit la complémentaire n'est pas reliée par ce système. Le patient doit alors transmettre lui-même à son assurance santé le relevé de remboursement envoyé par la Sécu.
Vous devez simplement présenter votre carte Vitale et votre carte d'assuré fournie par votre mutuelle, compagnie d'assurance ou institution de prévoyance. Le tiers payant est particulièrement répandu dans les officines de pharmacie. Vous n'avez aucune démarche à effectuer ni aucun justificatif à produire.
Dans la pratique, la plupart des commerçants prévoient la possibilité de rembourser, échanger ou faire bénéficier d'un avoir dans un certain délai (quinze à trente jours en général). Vous trouverez cette information sur le ticket de caisse (la facture). Si cette information n'y figure pas, rapprochez-vous du vendeur.
Un pourcentage de 100 % signifie que ma mutuelle assurera une prise en charge à 100 % de mes frais de santé dans le poste de dépenses correspondant. Ces pourcentages se réfèrent toutefois à un tarif de référence (ou base de remboursement) défini par la Sécurité sociale.
Pour pallier la réduction de salaire pendant un arrêt maladie, certaines mutuelles proposent le versement d'une allocation complémentaire permettant de garantir 100% du salaire. De plus, cette allocation peut être versée pendant 3 ans à partir de la date d'arrêt de travail.
C'est votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) qui vous versera vos indemnités journalières, sauf si votre entreprise prévoit le maintien de salaire en cas d'arrêt de travail. Dans ce cas, c'est votre employeur qui percevra les indemnités journalières versées par votre caisse primaire d'assurance maladie.
Pendant l'arrêt, il perçoit (sous conditions) des indemnités journalières (IJ) de son organisme de Sécurité sociale (CPAM ou MSA), qui ne couvrent pas la totalité de la perte de salaire. L'employeur verse des indemnités complémentaires si le salarié remplit certaines conditions.