L'OPTAM ( Option pratique tarifaire maîtrisée) est un dispositif liant l'Assurance maladie et les médecins signataires de ce contrat. L'OPTAM a remplacé le CAS (Contrat d'accès aux soins) depuis 2017; son but est de réduire les dépassements d'honoraires et de favoriser l'accès aux soins.
** DPTAM : Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : contrats mis en place entre l'Assurance maladie et les syndicats de médecins dans lesquels les médecins adhérents s'engagent notamment à limiter leurs dépassements d'honoraires : OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ou OPTAM-CO (option pratique tarifaire ...
L'OPTAM, ou Option pratique tarifaire maîtrisée, est une convention passée entre l'Assurance maladie et les médecins de secteur 2 volontaires. En la signant, les médecins conventionnés de secteur 2 avec OPTAM prennent un engagement principal : limiter leurs dépassements d'honoraires.
L'OPTAM est un contrat conclu entre des médecins des secteurs 1 ou 2 et l'Assurance Maladie. Son but étant de permettre la maîtrise des dépassements d'honoraires et tarifs fixés par ces médecins, en les encadrant.
Pour savoir si votre praticien est adhérent à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ou à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie & Obstétrique (OPTAM-CO), il suffit de consulter le site de l'Assurance Maladie. Si c'est le cas, la mention “Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM)” s'affiche.
Comment savoir si mon médecin est adhérent au DPTAM, OPTAM ou OPTAM-CO ? Vous saurez si votre médecin adhère au Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) en consultant l'annuaire des professionnels de santé de l'Assurance Maladie.
Si le patient ne souhaite pas payer ces dépassements d'honoraires, il peut demander à ce médecin les coordonnées d'un confrère conventionné en secteur 1 ou consulter la liste des praticiens disponibles sur le site Ameli.fr.
AMIS : remboursement aux frais réels pour les frais médicaux, SWISSLIFE ma formule : remboursement jusqu'à 400 % pour les consultations chez les généralistes et spécialistes.
Si vous consultez un médecin de secteur 2, imaginons qu'il applique, non pas un tarif de 25 €, mais cette fois de 50 €. La Sécurité sociale va toujours vous rembourser 16,50 €. Si votre mutuelle rembourse les consultations à 100 %, elle remboursera 7,50 €. Votre reste à charge est donc de 25 €.
L'OPTAM est un engagement contractuel signé entre un praticien (ou un ensemble de praticiens) et l'Assurance maladie afin d'exercer l'activité de médecin conventionné (ou ayant cette possibilité) en secteur 2. Il s'agit d'un engagement bilatéral entre praticien et assurance maladie.
Le secteur 1 correspond aux tarifs de base fixés par l'Assurance maladie. Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé.
Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 sans contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 23 €. Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 avec un contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 28 €.
Plus l'activité à tarif opposable est importante, plus le montant de la prime est élevé. Exemple pour un médecin cardiologue, ayant des honoraires annuels de 230 000€, dont 140 000€ à tarif opposable : Prime annuelle « OPTAM » = 140 000 x 7% (taux applicable aux cardiologues), soit 9 800€ par an.
Créé en 2017, l'Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) est un dispositif permettant de limiter les dépassements d'honoraires des médecins du secteur 2 et in fine d'être mieux remboursé par l'Assurance maladie et la mutuelle santé.
pour un ophtalmologue de secteur 1 ou adhérent à l'OPTAM, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 25 €, soit 6,50 € ; pour un ophtalmo de secteur 2, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 23 €, soit 5,90 €.
Ainsi, si votre mutuelle affiche un taux de remboursement supérieur à 100%, cela signifie que vous serez remboursé des dépassements d'honoraires (en partie ou en totalité). Par exemple, une mutuelle avec un taux de prise en charge de 200% vous rembourse 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Vous serez, par exemple, remboursé à 70 % lors d'une consultation chez un anesthésiste, avant une opération, et à 60 % si vous avez besoin de séances de rééducation après une intervention chirurgicale.
Apportez si possible un document écrit et certifié au moment de la consultation. multipliez les devis : si c'est possible, rencontrez plusieurs professionnels et demandez-leur des devis. Ce sera un argument fort pour négocier un dépassement d'honoraires à la baisse.
Cette ALD "non exonérante" vous permet de bénéficier d'un arrêt de travail de plus de 6 mois et de la prise en charge de vos transports en lien avec l'ALD. Si vous êtes en arrêt de travail pour longue maladie, vous pouvez percevoir des indemnités journalières au-delà du 6e mois, si votre état de santé le justifie.
Un médecin non conventionné est un médecin non signataire de la convention médicale avec la Sécurité sociale. Cette convention définit le cadre et les tarifs qui servent aux régimes de base de l'Assurance Maladie.
TM : Ticket modérateur
C'est la part de la base de remboursement non remboursée par la Sécurité Sociale. Exemple : consultation d'un généraliste : BR = 23 €, remboursement Sécurité Sociale : 70 % , donc TM = BR - RSS = 30%.
Un médecin conventionné secteur 1, médecin généraliste comme spécialiste, applique les tarifs de convention fixés par la Sécurité sociale et ne pratique pas de dépassements d'honoraires, à l'exception de cas particuliers comme une consultation en dehors des horaires du cabinet ou au domicile du patient par exemple.
Exemple Concret pour Honoraires paramédicaux: La base de remboursement est de 16,13 € si la Sécurité Sociale et votre mutuelle vous remboursent au total par exemple 200% de la BR alors le remboursement total maximum que vous pourrez avoir sera de 32,26 €.