Le secteur 1 correspond aux tarifs de base fixés par l'Assurance maladie. Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé.
Qui rembourse les médecins de secteur 2 ? La Sécurité sociale rembourse à hauteur de son tarif de convention, la mutuelle vient compléter ce remboursement, selon la formule souscrite, en prenant en charge les dépassements d'honoraires.
À la différence du médecin en secteur 1, le médecin conventionné en secteur 2 a la possibilité de pratiquer des dépassements d'honoraires. Mais ceux-ci doivent être définis « avec tact et mesure ». Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance maladie.
Pour les patients, cela signifie une prise en charge plus importante. Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 sans contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 23 €.
✓ les médecins des hôpitaux exerçant à 100% au sein de leur établissement; ✓ les médecins des hôpitaux exerçant entre 50 et 90% au sein de leur établissement, comptant au minimum cinq années d'exercice dans ces fonctions.
Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé. Ils comprennent le tarif de base fixé par l'Assurance maladie et une majoration fixée par le professionnel de santé. Cette majoration correspond à un dépassement d'honoraires.
Un médecin de secteur 3, médecin généraliste comme spécialiste, est dit non conventionné car il applique ses honoraires de façon entièrement libre et les dépassements peuvent être conséquents. Les médecins de secteur 3 accordent souvent des consultations longues. C'est le cas par exemple des psychiatres.
Non, vous ne pouvez pas refuser de payer les dépassements d'honoraires si vous avez consulté un médecin de secteur 2 ou 3. Toutefois, si vous ne souhaitez pas payer ces frais supplémentaires, nous vous conseiller de consulter un professionnel de santé de secteur 1.
Parmi les compagnies partenaires qui remboursent le mieux les dépassements en chirurgie ou consultation, figurent APICIL, Identités mutuelle, FFA, et bien d'autres.
Conventionné Secteur 2 non OPTAM
À titre d'exemple, sur une consultation d'ophtalmologie chez un médecin conventionné secteur 2 facturée 65 €, l'Assurance maladie rembourse à hauteur de 70 % d'un tarif de base de 23 €, soit 15,10 €. Le reste à charge est de 49,90 €.
En secteur 2, le médecin peut pratiquer des dépassements d'honoraires. Vous avez le droit d'être informé sur le montant des actes et prestations proposés lors de consultations médicales.
Concernant les dépassements d'honoraires, tout repose sur le choix de votre mutuelle santé. La sécurité sociale ne vous remboursera jamais les dépassements d'honoraires de vos consultations, quel que soit le tarif ou l'activité de votre professionnel de santé.
Mais selon les contrats, certaines mutuelles peuvent rembourser les dépassements d'honoraires. Ainsi, si votre mutuelle affiche un taux de remboursement supérieur à 100%, cela signifie que vous serez remboursé des dépassements d'honoraires (en partie ou en totalité).
Apportez si possible un document écrit et certifié au moment de la consultation. multipliez les devis : si c'est possible, rencontrez plusieurs professionnels et demandez-leur des devis. Ce sera un argument fort pour négocier un dépassement d'honoraires à la baisse.
Quel est le prix moyen d'une mutuelle ? Pour une personne de 25 à 45 ans, il faut compter entre 30 et 50€ par mois en moyenne. Les seniors et retraités paient plus cher leur cotisation, environ 100€ par mois.
Pourquoi les dépassements d'honoraires existent-ils ? Estimant que les tarifs conventionnels ne les rémunéraient parfois pas suffisamment, les médecins ont été autorisés, en 1980, à effectuer des dépassements d'honoraires pour leur permettre des revenus plus confortables, sans pour autant endetter la Sécurité sociale.
Il leur est demandé d'appliquer ces honoraires « avec tact et mesure » : le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie. Il peut être pris en charge, en totalité ou en partie, par la mutuelle complémentaire, selon les garanties souscrites dans le contrat.
C'est très simple : la Sécurité sociale ne rembourse pas les dépassements d'honoraires.
Oui, le remboursement de la Sécurité sociale est plafonné pour les consultations en secteur 2, même pour les bénéficiaires de la CMU-C. Par exemple, le remboursement pour une consultation chez un médecin spécialiste conventionné en secteur 2 est plafonné à 70 €, même si la consultation a coûté plus cher.
Conventionné SECTEUR 1 - OPTAM
Votre professionnel de santé pratique des honoraires conformes aux tarifs de la sécurité sociale (BR) mais il peut aussi déterminer librement ses honoraires qui peuvent donc être supérieurs à ceux fixés par la convention le liant à la sécurité sociale.