La caisse nationale de l'assurance maladie organise et dirige le contrôle médical du régime général de la sécurité sociale. Le contrôle médical constitue un service national. Il est confié à des médecins conseils, chirurgiens-dentistes conseils et pharmaciens conseils.
s'assurer de la justification médicale des prestations versées par l'Assurance Maladie aux assurés ; conseiller et orienter les assurés dans la prise en charge de leur santé et/ou de leur pathologie ; lutter contre les comportements déviants et sanctionner toutes les pratiques dangereuses.
Le contrôle de l'activité des professionnels de santé est effectué par des agents placés sous la responsabilité du directeur de la Caisse.
Le service du contrôle médical dispose d'un échelon local auprès de chaque caisse d'assurance maladie. Il est constitué de praticiens conseils (médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens) et de personnel administratif.
Pour contacter le service médical de votre lieu de résidence, vous devez appeler le 36 46 (ou adresser un mail via la messagerie de votre compte ameli). En fonction de votre demande, votre appel (ou votre e-mail) sera directement transféré au service médical.
La CPAM dont dépend le salarié et qui lui verse les indemnités journalières a la pos- sibilité de procéder à un contrôle médical ou administratif du salarié. Si vous pensez que la maladie n'est pas la cause réelle de l'absence, vous pouvez solliciter la CPAM, par courrier, afin qu'elle procède à un contrôle.
Qui a le dernier mot du médecin conseil et du médecin du travail ? Comme évoqué précédemment, c'est le médecin-conseil de la CPAM qui est chargé d'assurer le contrôle médical. Autrement dit, il doit vérifier que l'état de santé du salarié mentionné sur l'arrêt maladie est réel.
Avec plus de 2 500 salariés, la Caisse nationale de l'Assurance Maladie (Cnam) est la « tête de réseau » opérationnelle du régime d'assurance maladie obligatoire en France. Son rôle : impulser la stratégie au niveau national, puis coordonner et appuyer les organismes locaux qui composent son réseau.
Pendant votre arrêt maladie, vous devez respecter les obligations (appelées prescriptions) qui sont fixées par votre médecin. Une visite de contrôle peut être effectuée à votre domicile soit à l'initiative de la Sécurité sociale, soit à la demande de votre employeur.
Visites médicales
Visites de préreprise : Visite organisée par le médecin du travail à la demande du salarié, de son médecin traitant ou du médecin conseil de la Sécurité sociale pour un arrêt de travail de plus de 30 jours débutant après le 31 mars 2022 et de reprise du travail.
Elle est dirigée par un médecin de santé publique qui est le principal animateur de l'équipe cadre composée de l'ensemble des chefs de services rattachés à la région médicale. Le niveau central comprend outre le cabinet du ministre, les directions et les services rattachés.
Santé publique France est l'agence nationale de santé publique. Etablissement public administratif sous tutelle du ministre chargé de la Santé, l'agence a été créée le 27 avril 2016 et fait partie de la loi de modernisation du système de santé.
L'employeur est responsable devant la loi de la santé et de la sécurité des salariés dans son entreprise. Il est tenu à une obligation de sécurité. À ce titre, il est le garant de la politique de prévention et de sa mise en œuvre.
Le médecin conseil de la CPAM (Caisse Primaire d'Assurance Maladie) a pour rôle de contrôler les arrêts de travail pour le compte de la CPAM. À la différence du contrôle médical employeur, le médecin conseil de la CPAM vérifie les arrêts de travail à titre exceptionnel, à la demande des employeurs.
Le service médical de l'Assurance Maladie exerce une mission de service public. Il concourt, aux côtés des professionnels de santé, à un meilleur fonctionnement du système de santé. Son ambition : contribuer à assurer l'accès de tous à des soins de qualité au meilleur coût.
Le médecin contrôleur est un prestataire indépendant externe, il est mandaté par l'employeur afin de s'assurer que le salarié absent est véritablement en incapacité de travail due à une maladie ou un accident.
Le but du contrôle médical est à la fois de vérifier si le complément de salaire est versé à bon escient (respect des devoirs incombant au salarié) mais aussi de lutter contre l'absentéisme abusif dont peuvent être victimes les entreprises.
Arrêt de travail : qui peut demander un contrôle ? Le contrôle peut être mandaté par 2 acteurs : – l'Assurance maladie, avec un agent administratif ou un médecin contrôleur ; – votre employeur, qui peut envoyer un médecin spécialisé.
La Sécruité sociale regroupe 3 régimes : le régime agricole ; le régime général ; les régimes spéciaux.
Si vous avez déposé une réclamation auprès de votre caisse d'assurance maladie et qu'elle n'aboutit pas, vous pouvez ensuite saisir le médiateur. Dans certains cas, notamment si vous rencontrez des difficultés pour déclarer un médecin traitant, vous pouvez saisir le médiateur directement.
Fabrice Gombert : éléments de biographie
Fabrice Gombert avait pris la présidence du Conseil de la Cnam le 7 janvier 2020. Il a été ce jour reconduit dans ses fonctions. Il est par ailleurs président du Conseil de la CPAM de Paris.
L'inaptitude médicale au travail peut être prononcée par le médecin du travail dès lors qu'il constate que l'état de santé du salarié (physique ou mentale) est devenu incompatible avec le poste qu'il occupe et qu'aucune mesure d'aménagement, d'adaptation ou de transformation du poste de travail occupé n'est possible.
Un médecin traitant n'a pas la même fonction que le médecin du travail : le premier vous soigne, le second agit en prévention. En dehors des visites obligatoires, le médecin du travail a des missions multiples et toujours dans le même objectif : s'assurer que votre travail n'a aucune mauvaise influence sur votre santé.
Racontez tout ce qui vous tracasse, votre médecin triera. Donnez tous les indices présents, mais aussi passés, susceptibles de l'aider à poser son diagnostic. Soulever le problème si la relation avec votre médecin vous paraît insatisfaisante.