Lorsque les tarifs pratiqués par un médecin sont supérieurs aux tarifs de convention de la Sécurité sociale, on parle de dépassements d'honoraires.
Les dépassements d'honoraires ne sont pas systématiques et dépendent du secteur du professionnel de santé que vous consultez : secteur 1, 2 et 3. Ils sont de plus en plus fréquents et non remboursés par l'Assurance Maladie, alors soyez prudents ! Heureusement pour le porte-feuille, ils sont régi par un cadre légal.
Souscrire une complémentaire santé
Les formules de base remboursent 100% (soit 30% à elle seule) de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale. Dans ce cas, les dépassements d'honoraires ne sont donc pas pris en charge. Cependant, certaines mutuelles plus premium peuvent rembourser les dépassements d'honoraires.
C'est très simple : la Sécurité sociale ne rembourse pas les dépassements d'honoraires. Elle ne prend en charge qu'un pourcentage du tarif de convention : 70 % dans le cas d'une consultation (- 1 € de participation forfaitaire). Vous devez donc payer les 30 % restants ainsi que les dépassements d'honoraires.
Aussi, pour éviter les dépassements d'honoraires trop importants, vous pouvez privilégier les consultations à l'hôpital public ou dans un Centre de santé conventionné. Sur présentation de sa carte vitale, vous pouvez éviter de faire l'avance de frais.
L'annuaire ameli référence tous les professionnels de santé, en secteurs 1 et 2. Il permet de connaître les tarifs pratiqués, si le médecin, le professionnel de santé ou l'établissement de soins accepte ou non la carte Vitale, s'il a signé un contrat d'accès aux soins.
Si vous consultez un médecin de secteur 2, imaginons qu'il applique, non pas un tarif de 25 €, mais cette fois de 50 €. La Sécurité sociale va toujours vous rembourser 16,50 €. Si votre mutuelle rembourse les consultations à 100 %, elle remboursera 7,50 €. Votre reste à charge est donc de 25 €.
Le secteur 1 correspond aux tarifs de base fixés par l'Assurance maladie. Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé.
Tous vos soins dispensés dans le cadre de l'ALD sont donc remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale. Cette ALD "non exonérante" vous permet de bénéficier d'un arrêt de travail de plus de 6 mois et de la prise en charge de vos transports en lien avec l'ALD.
Le montant des éventuels dépassements d'honoraires reste à la charge du patient. La consultation peut être supérieure à 25 €, chez un généraliste ou un spécialiste, mais la base du remboursement est de 25 € (prix d'une consultation en secteur 1). Vous serez remboursé 16,50 €, une fois déduit le forfait de 1 €.
Pour obtenir un remboursement c'est vers une mutuelle santé qu'il faut se tourner. Les complémentaires proposent en général la prise en charge de ces honoraires, mais mieux vaut vérifier que ce soit indiqué dans le contrat de votre mutuelle.
pour un ophtalmologue de secteur 1 ou adhérent à l'OPTAM, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 25 €, soit 6,50 € ; pour un ophtalmo de secteur 2, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 23 €, soit 5,90 €.
Pendant votre arrêt maladie vous ne cotisez pas pour votre retraite mais vous validez 1 trimestre tous les 60 jours, dans la limite de 4 trimestres par an. C'est la même règle qui s'applique pour les arrêts de travail consécutifs à une maladie professionnelle ou un accident du travail.
Les trimestres qui comprennent un arrêt maladie longue durée sont donc bien comptabilisés dans le calcul de la retraite.
Aucun dépassement d'honoraire ne pourra vous être facturé sauf : en cas d'exigence particulière de votre part ; pour les soins non pris en charge par l'assurance maladie obligatoire, et donc par la Complémentaire santé solidaire.
Vingt ans après l'arrivée de la carte Vitale, des milliers de médecins refusent encore de l'utiliser. Parmi les raisons invoquées: la déresponsabilisation des patients, le refus d'investir dans l'informatique... Pour l'instant, l'Assurance maladie n'envisage pas de sanctionner ces réfractaires.
Les médecins non conventionnés n'ont pas signé la convention médicale. Ils pratiquent des tarifs totalement libres, avec dépassement d'honoraires. Ce sont les médecins dits « en secteur 3 ». Le remboursement Sécu de leurs consultations est minime.
Quel est le prix d'une consultation chez un cardiologue ? Si vous consultez un cardiologue conventionné secteur 1, le tarif est de 51 €(1) . Pour un cardiologue de secteur 2, ses honoraires sont libres.
Le coût d'un scanner varie généralement aux alentours de 150€. En revanche, le coût d'une IRM est plus élevé, il varie entre 380 et 500€.
Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 sans contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 23 €. Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 avec un contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 28 €.
Une mutuelle pour senior entre 66 et 75 ans coûte en moyenne 1 490 € tandis que les plus de 75 ans paient en moyenne 1 475 €.
Vous pouvez changer de mutuelle à tout moment dès lors que votre contrat a été souscrit depuis plus d'un an. Vous pouvez également le faire à tout moment en cas de changement de régime social ou de déménagement notamment.