L'observation, base essentielle de la collecte des données
Elle peut se définir comme un regard insistant et attentif sur une personne ou une situation. éléments déjà observés. Quels que soient la méthode et les instruments utilisés pour la collecte des données, c'est toujours l'observation qui est mise à contribution.
Les moyens pour recueillir les données sont : l'observation. l'entretien avec la personne et/ou son entourage. l'examen clinique infirmier centré sur les paramètres vitaux, l'aspect corporel, les gestes, plaintes, postures, mimiques…
L'acteur/patient doit passer de la position de patient à celle de soignant. Alors qu'il est « l'objet » du soin il doit rédiger une observation décrivant ses paroles, ses propres mouvements dans une perspective de soin.
Composition du dossier de soins infirmier
Une fiche d'identification qui comporte tous les éléments administratifs et la prise en charge sociale. Les courriers d'admission et toutes les prescriptions d'examens. La fiche de recueil de données (sous forme de macro cibles).
Transmettre c'est faire parvenir, communiquer ce que l'on a reçu, permettre le passage d'informations et agir comme intermédiaire.
Un diagnostic infirmier est un jugement clinique concernant une réaction humaine aux problèmes de santé / aux processus de vie, ou une prédisposition à cette réaction d'une personne, d'un proche aidant, d'une famille, d'un groupe ou d'une collectivité.
Les étapes de la démarche de soins sont l'évaluation initiale, le diagnostic infirmier, la planification, l'intervention et la réévaluation. Ces cinq étapes sont utilisées de façon cyclique et répétitive pendant les soins.
La collecte de données est une phase primordiale d'une étude empirique ou d'un travail de recherche durant laquelle l'étudiant récolte des informations qui seront analysées pour confirmer (ou non) des hypothèses de départ, et répondre à une problématique.
Concrètement, les entités les plus susceptibles de collecter des données de santé sont : La Sécurité Sociale qui prend en charge nos remboursements. Notre mutuelle santé Les établissements de santé (laboratoires d'analyse, hôpitaux, cliniques, etc.)
L'objectif du recueil de données : obtenir un maximum d'informations concernant la personne considérée, pour réduire au plus l'écart entre le projet de soin attendu et le projet de soin réalisé.
Les entretiens, les questionnaires, l'analyse documentaire, l'observation directe et le journal personnel sont les outils de recueil les plus couramment utilisés. Les grilles de recueil sont également des outils, elles sont différentes pour chaque technique.
Lors de l'observation, la première règle importante à respecter est l'objectivité, c'est-à-dire une volonté de conserver, le plus possible, notre neutralité affective, notre impartialité. Observer n'est pas juger, cautionner ou chercher à modifier la manière d'être de la personne ou son comportement.
Votre compte-rendu d'expérimentation (manipulation, observation…) doit contenir les informations suivantes : - Titre : compte-rendu + expérience faire (exemple : compte-rendu de l'observation au microscope…) - Objectif(s): écrire en quelques mots (une ou deux phrases) ce que vous allez chercher, observer…
– Identifier les signes de détresse et de douleur. – Mesurer les paramètres vitaux en utilisant les outils spécifiques et réaliser les courbes de surveillance. – Identifier les anomalies au regard des paramètres habituels liés aux âges de la vie. – Identifier les risques liés à la situation de la personne.
Comment réaliser un diagnostic ? La réalisation d'un diagnostic passe par quatre phases. La problématique : faire le choix d'une question centrale, clarifier les concepts, proposer des hypothèses d'analyse de la situation, proposer des hypothèses d'action pour résoudre un problème ou développer un potentiel.
Le diagnostic infirmier est une étape centrale de la démarche clinique : celle ci a pour objectif l'accompagnement de la personne à recouvrer un état de santé optimum.