Lorsqu'une mutuelle rembourse à hauteur de 300% de la BR, cela signifie qu'elle complète le remboursement de la Sécurité sociale jusqu'à 300% du montant de la BR fixé pour le soin en question. Pour reprendre cet exemple, puisque BR = 90 euros, alors 300 % de la BR = 270 euros.
Si votre mutuelle propose un remboursement à 300% (part Sécurité Sociale incluse), il suffit d'effectuer le calcul suivant : 120 x 300% = 360€. Il peut arriver occasionnellement que la prise en charge de la mutuelle soit en plus de la part Sécurité Sociale.
100%, 200%, 300%, cela signifie que votre complémentaire santé prend en charge jusqu'à 100%, 200% ou 300% du montant de la base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale.
Prenons le cas d'une mutuelle qui prend en charge 200 % de la BRSS pour une consultation chez un généraliste conventionné de secteur 1. Cela signifie qu'elle rembourse vos dépenses jusqu'à un plafond égal à 200 % de la BRSS. Le versement déjà effectué par la Sécurité sociale est déduit de ce montant.
Une mutuelle ayant un niveau de remboursement à 100% BR pour un généraliste prendra en charge la différence, soit 25 - (16,50+1) = 7,50€. Cette différence entre le tarif prévu par la Sécurité Sociale et le pourcentage qu'elle rembourse s'appelle le ticket modérateur.
La BR (base de remboursement) ou BRSS (Base de remboursement Sécurité sociale) correspond au tarif de référence fixé pour le remboursement d'un acte médical.
Le calcul du remboursement de la mutuelle santé est basé sur un pourcentage comme vous avez pu le constater. Ce pourcentage est basé sur le BRSS. Ainsi avec une garantie à 150 % pour une dépense de 25 €, vous pouvez obtenir un remboursement maximal de (25 X 150 %) – 1 € de franchise soit 36,50 €.
Un pourcentage correspondant au Tarif de Convention (TC) ou Base de Remboursement (BR). Ce pourcentage (par exemple 100% BR ou 100% TC) permet de connaître le montant du remboursement de la Sécu et de votre complémentaire santé.
Montant remboursé par la SS
Concernant le remboursement de la mutuelle, supposons que le tableau de garanties indique un remboursement à hauteur de 100%. Dans ce cas, votre mutuelle remboursera les 30 % restant, soit 30 * 30%= 9 €. Ainsi, vous serez remboursé 20 + 10 = 30 €, soit la totalité du tarif conventionnel.
La complémentaire santé rembourse les frais suivants, en fonction du contrat souscrit et donc des cotisations versées : Ce qu'il reste à payer après le remboursement par l'Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue (ticket modérateur, dépassements d'honoraires)
Si votre dentiste n'a pas signé le contrat d'accès aux soins, alors le remboursement mutuelle est limité à 200 % (plafond). De plus, il doit y avoir un écart d'au moins 20 % (ex : remboursement mutuelle 200%, si votre dentiste n'a pas signé le contrat d'accès aux soins, alors la base applicable est 180 %).
Ainsi, pour une consultation chez un généraliste à 25 € (tarif conventionné), la Sécurité sociale prendra en charge 70% de la somme soit 17,50 € (moins 1 € de participation forfaitaire : 16,50 €). Le reste, soit 7,50 €, sera à la charge du patient ou de sa mutuelle santé.
Afin de bénéficier de la prise en charge à 100 % de vos soins, votre médecin va utiliser une ordonnance particulière, l'ordonnance bizone. À noter que cette ordonnance ne concerne que les ALD exonérantes, le médecin utilisera une ordonnance classique pour les ALD non exonérantes.
TM : Ticket modérateur
C'est la part de la base de remboursement non remboursée par la Sécurité Sociale. Exemple : consultation d'un généraliste : BR = 23 €, remboursement Sécurité Sociale : 70 % , donc TM = BR - RSS = 30%.
Pour trouver le remboursement total de la Sécurité sociale pour votre paire de lunettes, il suffit d'additionner les bases de remboursement de votre monture et de vos verres* puis de multiplier cette somme par 0,60.
La première mutuelle propose un forfait de 600 € par semestre. La seconde vous propose un remboursement au pourcentage, fixé à 300 % de la base de la sécurité sociale (qui est de 193,50 €). Ainsi vous aurez le droit au remboursement suivant : Mutuelle 1 : (1000 € - 600 €) x 2 = 800 € à votre charge.
Si vous consultez un médecin de secteur 2, imaginons qu'il applique, non pas un tarif de 25 €, mais cette fois de 50 €. La Sécurité sociale va toujours vous rembourser 16,50 €. Si votre mutuelle rembourse les consultations à 100 %, elle remboursera 7,50 €. Votre reste à charge est donc de 25 €.
Le délai de remboursement de la mutuelle après celui de la sécurité sociale est généralement de 48 heures. Quant à la date limite pour demander la prise en charge de la mutuelle, il est au maximum de 2 ans après une dépense médicale ou la date d'un bulletin de soins ; c'est la forclusion.
La Sécurité sociale devra alors vous verser un pourcentage de cette base (appelé taux de remboursement). La base de remboursement fixée par la Sécurité sociale est de 25 €. Le taux de remboursement est de 70 %.