162-5-10 du Code de la Sécurité sociale, est égal à 16% des tarifs conventionnels. Par exemple, pour une consultation à 50 € chez un généraliste non conventionné, la Sécurité sociale ne prendra en charge que 16% du tarif conventionnel de 23 €, soit 3,68 €.
Prenons un exemple : La base de remboursement pour une consultation chez un spécialiste atteint 30 €. La sécurité sociale va prendre en charge 70 % de ce tarif, soit 21 %. Si le professionnel de santé pratique des dépassements d'honoraires et facture au patient 50 €, la Sécurité sociale remboursera toujours 21 €.
Le dépassement d'honoraires, pour les professionnels de santé, consiste à appliquer des tarifs supérieurs aux tarifs conventionnés, établis par la Sécurité sociale et servant de référence pour la tarification des actes médicaux.
Si le patient ne souhaite pas payer ces dépassements d'honoraires, il peut demander à ce médecin les coordonnées d'un confrère conventionné en secteur 1 ou consulter la liste des praticiens disponibles sur le site Ameli.fr.
le ticket modérateur (soit les 20% des frais liés à votre hospitalisation) les dépassements d'honoraires des chirurgiens (il faut un pourcentage de remboursement supérieur à 100% du tarif de convention) et la chambre particulière ou les suppléments de confort comme la TV selon votre contrat.
En général, une mutuelle santé vous rembourse les 30% du tarif conventionnel qui restent à votre charge (la Sécurité sociale assurant une prise en charge de 70%). Cela ne couvre donc pas les dépassements d'honoraires. Mais selon les contrats, certaines mutuelles peuvent rembourser les dépassements d'honoraires.
Pour le dépassement d'honoraires, si votre mutuelle prévoit un taux de remboursement supérieur à 100 %, vous pourrez être remboursé de tout ou partie du reste à charge.
Les dépassements d'honoraires ne sont pas systématiques et dépendent du secteur du professionnel de santé que vous consultez : secteur 1, 2 et 3. Ils sont de plus en plus fréquents et non remboursés par l'Assurance Maladie, alors soyez prudents ! Heureusement pour le porte-feuille, ils sont régi par un cadre légal.
Apportez si possible un document écrit et certifié au moment de la consultation. multipliez les devis : si c'est possible, rencontrez plusieurs professionnels et demandez-leur des devis. Ce sera un argument fort pour négocier un dépassement d'honoraires à la baisse.
Les dépassements d'honoraires sont pratiqués par les médecins du secteur 2, aux "honoraires libres". Il y a dépassement d'honoraire lorsqu'un médecin applique un tarif au-delà du remboursement prévu par la sécurité sociale, le tarif conventionnel (TC).
Le calcul du remboursement de la mutuelle santé est basé sur un pourcentage comme vous avez pu le constater. Ce pourcentage est basé sur le BRSS. Ainsi avec une garantie à 150 % pour une dépense de 25 €, vous pouvez obtenir un remboursement maximal de (25 X 150 %) – 1 € de franchise soit 36,50 €.
Votre complémentaire santé à 200% vous remboursera jusqu'à : 200% x 23€ soit 46€ pour cette consultation. Si votre dentiste facture moins de 46€ sa consultation, vous n'aurez aucun reste à charge. Si au contraire votre dentiste facture 50€ la consultation, il vous restera 4€ à votre charge.
Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 sans contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 23 €. Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 avec un contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 28 €.
Les médecins de secteur 2 non conventionnés OPTAM sont remboursés différemment puisque la base de remboursement est de 23 € et non pas 25 €. Ainsi, la Sécurité sociale rembourse 15,10 € les consultations chez un généraliste.
Aucun dépassement d'honoraire ne pourra vous être facturé sauf : en cas d'exigence particulière de votre part ; pour les soins non pris en charge par l'assurance maladie obligatoire, et donc par la Complémentaire santé solidaire.
L'OPTAM ( Option pratique tarifaire maîtrisée) est un dispositif liant l'Assurance maladie et les médecins signataires de ce contrat. L'OPTAM a remplacé le CAS (Contrat d'accès aux soins) depuis 2017; son but est de réduire les dépassements d'honoraires et de favoriser l'accès aux soins.
Le secteur 1 correspond aux tarifs de base fixés par l'Assurance maladie. Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé.
Cela ne veut pas dire que ce type de contrat sera en mesure de rembourser intégralement votre consultation chez un professionnel de la santé. Pour faire simple, l'expression « 100 % BR mutuelle » désigne tout simplement le fait que votre mutuelle pourra vous rembourser à hauteur de 100 % du TC de l'Assurance maladie.
Le montant des éventuels dépassements d'honoraires reste à la charge du patient. La consultation peut être supérieure à 25 €, chez un généraliste ou un spécialiste, mais la base du remboursement est de 25 € (prix d'une consultation en secteur 1). Vous serez remboursé 16,50 €, une fois déduit le forfait de 1 €.
Pour savoir si votre praticien est adhérent à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ou à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie & Obstétrique (OPTAM-CO), il suffit de consulter le site de l'Assurance Maladie. Si c'est le cas, la mention “Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM)” s'affiche.
Vingt ans après l'arrivée de la carte Vitale, des milliers de médecins refusent encore de l'utiliser. Parmi les raisons invoquées: la déresponsabilisation des patients, le refus d'investir dans l'informatique... Pour l'instant, l'Assurance maladie n'envisage pas de sanctionner ces réfractaires.
Les dépassements d'honoraires
Les médecins installés en secteur 2 sont habilités à pratiquer des dépassements d'honoraires. Leurs honoraires sont libres : ils peuvent pratiquer les prix qu'ils souhaitent, avec un principe fondamental : "le tact et la mesure".
Lorsqu'une mutuelle rembourse à hauteur de 300% de la BR, cela signifie qu'elle complète le remboursement de la Sécurité sociale jusqu'à 300% du montant de la BR fixé pour le soin en question. Pour reprendre cet exemple, puisque BR = 90 euros, alors 300 % de la BR = 270 euros.