En pratique, comment facturer ? Pour bénéficier du tiers payant, vos patients doivent présenter leur carte Vitale. L'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie ont harmonisé leurs procédures pour faciliter la facturation et le paiement de vos actes.
Conventionné Secteur 2 non OPTAM
À titre d'exemple, sur une consultation d'ophtalmologie chez un médecin conventionné secteur 2 facturée 65 €, l'Assurance maladie rembourse à hauteur de 70 % d'un tarif de base de 23 €, soit 15,10 €. Le reste à charge est de 49,90 €.
Vous n'avez aucune démarche à effectuer. Si vous n'êtes pas en possession de votre carte Vitale lors de la consultation, ou en cas d'échec de la télétransmission, le médecin vous remet une feuille de soins sur support papier, que vous devez adresser par courrier à votre CPAM, après l'avoir complétée et signée.
? Comment les assurances vérifient-elles les factures ? Lorsque vous constituez votre dossier de demande de prise en charge à votre assureur, celui-ci vérifie généralement les pièces constituant le dossier (et donc les factures) lui-même.
Dans la pratique, la plupart des commerçants prévoient la possibilité de rembourser, échanger ou faire bénéficier d'un avoir dans un certain délai (quinze à trente jours en général). Vous trouverez cette information sur le ticket de caisse (la facture). Si cette information n'y figure pas, rapprochez-vous du vendeur.
Le secteur 1 correspond aux tarifs de base fixés par l'Assurance maladie. Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé.
Vous pouvez exercer une activité libérale en secteur 1 ou 2 (secteurs dits conventionnés) ou en secteur 3 (en dehors du système conventionnel). Vous devez vous adresser à votre CPAM et demander à adhérer à la convention.
Si le patient ne souhaite pas payer ces dépassements d'honoraires, il peut demander à ce médecin les coordonnées d'un confrère conventionné en secteur 1 ou consulter la liste des praticiens disponibles sur le site Ameli.fr.
En pratique. Depuis le 1er janvier 2017, vous devez donc proposer systématiquement le tiers payant à ces deux catégories de patients dès lors qu'ils vous présentent leur carte Vitale. Vous pouvez également proposer le tiers payant sur la part obligatoire à l'ensemble de vos patients, quelle que soit leur situation.
Consultation de votre médecin traitant, si vous êtes confrontés à des difficultés financières par exemple. À l'initiative du professionnel de santé exerçant en ville. Ce dernier peut vous proposer le tiers payant sur la part obligatoire, quelle que soit votre situation, mais ce n'est pas une obligation.
Depuis le 1er janvier 2017, les femmes enceintes et les personnes en Arrêt maladie de Longue Durée (ALD) peuvent bénéficier du tiers payant pour toutes leurs consultations médicales ou soins paramédicaux (généralistes, spécialistes, sages-femmes, infirmier, chirurgiens-dentistes, kinésithérapeutes …).
Il vous faudra présenter votre carte vitale ainsi que votre carte de tiers payant mutuelle. Si le tiers payant ne peut pas être mis en place, alors vous devrez régler le ticket modérateur, c'est-à-dire la différence entre le montant demandé par le professionnel et la part remboursée par la Sécurité Sociale.
Ainsi, en cas d'application du tiers payant partiel, sur les 25 euros que coûte une consultation chez un généraliste, vous ne paierez plus en direct à votre médecin que les 7,50 euros de ticket modérateur non pris en charge par la Sécu, éventuellement remboursés ensuite par la mutuelle santé.
Quelle différence entre tiers payant et mutuelle ? Le tiers payant désigne le dispositif d'avance des frais de santé remboursés. La mutuelle désigne le contrat d'assurance santé souscrit pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale.
Lorsqu'un médecin exerce sans être conventionné, le patient voit nécessairement sa consultation remboursée sur la base du tarif d'autorité. Pour une visite à un généraliste facturée 23€, la prise en charge habituelle est de 70% par l'Assurance Maladie.
Tarification des médecins en secteur 3
Mais dans ce cas, vos patients sont remboursés sur la base d'un tarif dit d'autorité par l'Assurance Maladie (0,61 € pour une consultation de médecine générale, 1,22 € pour une consultation chez un spécialiste).
Les médecins non conventionnés n'ont pas signé la convention médicale. Ils pratiquent des tarifs totalement libres, avec dépassement d'honoraires. Ce sont les médecins dits « en secteur 3 ». Le remboursement Sécu de leurs consultations est minime.
Si vous consultez un médecin de secteur 2, imaginons qu'il applique, non pas un tarif de 25 €, mais cette fois de 50 €. La Sécurité sociale va toujours vous rembourser 16,50 €. Si votre mutuelle rembourse les consultations à 100 %, elle remboursera 7,50 €. Votre reste à charge est donc de 25 €.
Vingt ans après l'arrivée de la carte Vitale, des milliers de médecins refusent encore de l'utiliser. Parmi les raisons invoquées: la déresponsabilisation des patients, le refus d'investir dans l'informatique... Pour l'instant, l'Assurance maladie n'envisage pas de sanctionner ces réfractaires.
L'annuaire ameli référence tous les professionnels de santé, en secteurs 1 et 2. Il permet de connaître les tarifs pratiqués, si le médecin, le professionnel de santé ou l'établissement de soins accepte ou non la carte Vitale, s'il a signé un contrat d'accès aux soins.
Comment remplir la feuille de soins papier
vos nom et prénom ; votre numéro de sécurité sociale, si vous en avez un ; votre date de naissance ; le nom et le prénom de l'assuré dont vous dépendez ainsi que son adresse et son numéro de sécurité sociale.
Rapprochez-vous de votre banque
Tout d'abord, vous devez prendre contact avec votre établissement bancaire pour lui expliquer votre situation et lui fournir les preuves d'achat. Demandez-lui ensuite de contacter la marque de votre carte bancaire pour obtenir un remboursement grâce au « chargeback ».
Vous devez adresser votre feuille de soin à votre caisse primaire d'assurance maladie sans information supplémentaire. Votre organisme complémentaire doit être rattaché à votre dossier. Vous pourrez le vérifier sur votre compte ameli dans la rubrique « Mes informations ».