Les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle sont directement versés sur votre compte bancaire. Dans certains cas, la carte Vitale vous permet une dispense d'avance de frais, appelée tiers-payant. Le tiers-payant est par exemple possible pour les médicaments délivrés en pharmacie.
Le calcul est le suivant: BR × % de remboursement – 1€ de franchise = remboursement maximal. Imaginez consulter un médecin facturant 40€. Avec une consultation remboursée sur la base de 25€ et une garantie à 150%, vous obtiendrez un remboursement de 25€ × 150% – 1€ de franchise, soit 36,50€.
Le calcul du remboursement de la mutuelle se fait par rapport à la base de remboursement de la Sécurité sociale. Par exemple, pour une dépense de 25 € avec un taux de remboursement de 200 %, vous pouvez espérer un remboursement jusqu'à 50 € (moins la participation forfaitaire.
Les médecins de secteur 2 fixent librement leurs honoraires, mais la Sécurité sociale vous rembourse le même montant que pour un médecin de secteur 1.
Le taux de remboursement de l'Assurance maladie est variable : 70 % de la base de remboursement : actes médicaux (passe à 30 % hors du parcours de soins coordonné) 60 % : actes paramédicaux. 60 % : petit appareillage.
Se présenter en magasin avec le ticket de caisse
Dans la plupart des cas, vous serez invité à vous présenter en magasin avec le produit à rembourser, et à justifier son achat (date, montant) via la présentation du ticket de caisse.
Les raisons peuvent être multiples : dépassement des plafonds, exclusion de garantie, délai de carence, etc. Afin de mieux comprendre les raisons de ce refus, il est important de se pencher sur les termes de votre contrat.
Le tableau de garanties de votre mutuelle santé
Pour savoir comment votre mutuelle rembourse, consultez votre tableau de garanties. Intégré à tout contrat de complémentaire santé, ce tableau détaille la prise en charge prévue en fonction des catégories de soins.
Les consultations chez les médecins généralistes sont remboursées à hauteur de 70 % par la sécurité sociale dès lors que le patient a bien déclaré un médecin traitant. Si ce n'est pas le cas, le patient est considéré hors parcours de soins et ne bénéficie donc que d'une prise en charge de 30 % sauf exceptions.
Dans le cas d'un généraliste conventionné de secteur 1 depuis le 1er janvier 2024 dont le coût de la consultation s'élève à 26,50 euros et s'il s'agit de votre médecin traitant, la consultation est remboursée par l'Assurance Maladie à 70 %, soit 17,55 euros après déduction de 1 euro de participation forfaitaire.
Si vous constatez des refus de remboursements fréquents et justifiés par votre mutuelle santé, c'est alors que votre contrat n'est pas adapté. Pour en changer, vous pouvez comparer les mutuelles, pour voir lesquelles sériant adaptées à vos besoins et à votre budget.
La Mutuelle Ociane Matmut s'engage et vous accompagne dans la réforme du 100 % Santé : des soins et équipements sans reste à charge en optique, dentaire et aides auditives. Grâce à la réforme du 100 % Santé, vous avez accès à des soins de qualité, sans aucun reste à charge, en optique, dentaire et appareils auditifs.
Comment savoir combien ma mutuelle rembourse pour les lunettes ? Pour connaître le remboursement de votre mutuelle pour vos lunettes, reportez-vous à votre tableau de garanties. Vous découvrirez le montant remboursé, souvent un forfait, pour les verres et les montures.
Pour la Sécurité sociale, le remboursement sera calculé sur la base de 70%, soit 49 euros. Avec une mutuelle ou complémentaire santé couvrant 100% du tarif de base de la Sécurité sociale, le complément sera de 49 euros – 23 euros = 26 euros.
Le plafond de Sécurité sociale est le montant maximum des rémunérations ou gains à prendre en compte pour le calcul de certaines cotisations. Le plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) est le plafond de référence pour calculer les cotisations sociales.
La mutuelle santé rembourse les frais médicaux, qui ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie obligatoire (ou très peu). Elle peut les couvrir en partie ou en totalité, selon le contrat choisi et la nature des dépenses.
A partir du 1er janvier 2021, l'offre 100% Santé, que ce soit en audiologie, en optique ou en dentaire, est désormais accessible à tous les Français bénéficiant d'une complémentaire santé responsable* (soit actuellement 95% des contrats vendus sur le marché) ou de la Complémentaire santé solidaire (C2S).
Pourquoi la CPAM refuserait de vous rembourser ? Plusieurs hypothèses peuvent justifier une absence de remboursement : vous avez consulté un praticien dont les consultations ne sont pas prises en charge par la sécurité sociale : c'est souvent le cas des médecines dites douces.
C'est sur cette base que s'applique le taux de remboursement de la part sécurité sociale, soit 70 % pour le cas présent. Le remboursement sécu porte donc sur 18,55 €, le reste (7,50 €) correspond au ticket modérateur qui peut soit rester à votre charge, soit vous être remboursé par votre mutuelle.
Certains professionnels de la santé appliquent un dépassement d'honoraires au montant de leur consultation ou des soins qu'ils réalisent. Il s'agit d'un montant qui dépasse le tarif défini par l'Assurance Maladie. Il n'est pas remboursé par la Sécurité sociale. Mais certaines mutuelles le prennent en charge.
Si votre mutuelle prend en charge 275 % de la BSS, vous obtiendrez alors un remboursement de 75,25 € (Sécurité sociale) + 206,94 € (mutuelle : 75,25 × 275 %) = 282,19 € soit un reste à charge de 214,81 €.
Le secteur 2 pratique des dépassements d'honoraires contrôlés par la Sécurité sociale. 💰 Comment savoir si une mutuelle rembourse le secteur 2 ? En regardant son contrat pour voir l'existence d'une garantie "Honoraires médecins OPTAM".
Quel est le délai de remboursement d'une mutuelle une fois la demande effectuée ? En règle générale, le délai de remboursement d'une mutuelle est d'environ 5 jours. Plus précisément, il prend entre 3 et 15 jours à compter de l'envoi des pièces justificatives.
L'Assurance maladie ne le prendra en charge qu'à hauteur de 80 %. Si vous ne souhaitez pas avoir à payer un reste à payer conséquent, nous vous conseillons de souscrire une mutuelle couvrant 100 % des frais réels engagés lors d'une hospitalisation.