En général, une mutuelle santé vous rembourse les 30% du tarif conventionnel qui restent à votre charge (la Sécurité sociale assurant une prise en charge de 70%). Cela ne couvre donc pas les dépassements d'honoraires. Mais selon les contrats, certaines mutuelles peuvent rembourser les dépassements d'honoraires.
AMIS : remboursement aux frais réels pour les frais médicaux, SWISSLIFE ma formule : remboursement jusqu'à 400 % pour les consultations chez les généralistes et spécialistes.
Il n'existe pas d'aide financière pour un dépassement d'honoraire. En effet, l'Assurance maladie ne rembourse pas le reste à charge lié aux dépassements d'honoraires. C'est pourquoi il est important de choisir une complémentaire santé proposant une couverture adaptée à ses actes médicaux.
Si vous consultez un médecin de secteur 2, imaginons qu'il applique, non pas un tarif de 25 €, mais cette fois de 50 €. La Sécurité sociale va toujours vous rembourser 16,50 €. Si votre mutuelle rembourse les consultations à 100 %, elle remboursera 7,50 €. Votre reste à charge est donc de 25 €.
Le calcul du remboursement de la mutuelle santé est basé sur un pourcentage comme vous avez pu le constater. Ce pourcentage est basé sur le BRSS. Ainsi avec une garantie à 150 % pour une dépense de 25 €, vous pouvez obtenir un remboursement maximal de (25 X 150 %) – 1 € de franchise soit 36,50 €.
Ainsi, si votre mutuelle affiche un taux de remboursement supérieur à 100%, cela signifie que vous serez remboursé des dépassements d'honoraires (en partie ou en totalité). Par exemple, une mutuelle avec un taux de prise en charge de 200% vous rembourse 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Pourquoi les dépassements d'honoraires existent-ils ? Estimant que les tarifs conventionnels ne les rémunéraient parfois pas suffisamment, les médecins ont été autorisés, en 1980, à effectuer des dépassements d'honoraires pour leur permettre des revenus plus confortables, sans pour autant endetter la Sécurité sociale.
formalisez la négociation avec une demande écrite d'indulgence pour dépassement d'honoraires : une fois un accord trouvé verbalement, entérinez la négociation à l'aide d'une lettre formelle. Vous pouvez trouver des modèles sur Internet.
Le dépassement d'honoraires, pour les professionnels de santé, consiste à appliquer des tarifs supérieurs aux tarifs conventionnés, établis par la Sécurité sociale et servant de référence pour la tarification des actes médicaux.
Vous pouvez nous transmettre votre facture acquittée via votre espace personnel (carte "demander un remboursement"). Votre facture doit mentionner: l'identité du praticien (nom, prénom, diplômes, numéro ADELI) tampon et signature du praticien.
Si vous ne bénéficiez pas de la télétransmission entre la MGC et votre caisse d'Assurance Maladie Obligatoire : dans ce cas, vous devez envoyer vos justificatifs à la mutuelle MGC pour être remboursé(e) de vos dépassements d'honoraires.
Conventionné Secteur 2 non OPTAM
À titre d'exemple, sur une consultation d'ophtalmologie chez un médecin conventionné secteur 2 facturée 65 €, l'Assurance maladie rembourse à hauteur de 70 % d'un tarif de base de 23 €, soit 15,10 €. Le reste à charge est de 49,90 €.
Le secteur 1 correspond aux tarifs de base fixés par l'Assurance maladie. Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé.
En revanche, si vous ne déclarez pas de médecin traitant, ou si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés (par exemple en consultant de vous-même un spécialiste), vous serez moins bien remboursé par l'Assurance Maladie.
Le tarif d'autorité, fixé par l'article L. 162-5-10 du Code de la Sécurité sociale, est égal à 16% des tarifs conventionnels. Par exemple, pour une consultation à 50 € chez un généraliste non conventionné, la Sécurité sociale ne prendra en charge que 16% du tarif conventionnel de 23 €, soit 3,68 €.
L'Assurance maladie (Sécurité sociale) vous rembourse une partie des frais d'hospitalisation sous certaines conditions. Il existe plusieurs dispositifs pour la prise en charge des frais restant à votre charge.
Bon à savoir : la fourchette de prix d'une mutuelle est très large. Sachez qu'une complémentaire santé de niveau standard coûte autour de 20€ par mois pour un étudiant ou un jeune actif sans besoin spécifique. Il faut tabler sur un budget d'environ 100€ par mois pour une mutuelle familiale de niveau moyen.
Comme leur nom l'indique, les dépassements d'honoraires sont des sommes supérieures aux tarifs conventionnels fixés par l'Assurance maladie. En France, cette référence détermine le montant d'une consultation ou d'un acte médical, à condition que le professionnel de santé conventionné appartienne au secteur 1.
Vous avez récemment changé de mutuelle et constatez que vous n'avez plus accès au remboursement automatique de vos frais de santé par votre mutuelle depuis ce changement ? Cela est sûrement causé par la non-déconnexion de votre ancienne mutuelle à la télétransmission.
Pour l'envoi de votre facture à votre mutuelle, deux solutions se présentent : Envoyer un courrier à l'adresse postale de votre mutuelle que vous trouverez sur votre carte de tiers payant ; Télécharger votre facture sur votre espace client afin d'obtenir le remboursement.