Pour connaître le niveau de remboursement de votre mutuelle santé, vous devez vous reporter au tableau de garanties fourni par votre assureur. Il vous détaille la prise en charge de chaque dépense de santé et indique le taux de remboursement ou le forfait dont vous bénéficiez.
Les raisons peuvent être multiples : dépassement des plafonds, exclusion de garantie, délai de carence, etc. Afin de mieux comprendre les raisons de ce refus, il est important de se pencher sur les termes de votre contrat.
Les médecins de secteur 2 fixent librement leurs honoraires, mais la Sécurité sociale vous rembourse le même montant que pour un médecin de secteur 1.
Les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle sont directement versés sur votre compte bancaire. Dans certains cas, la carte Vitale vous permet une dispense d'avance de frais, appelée tiers-payant. Le tiers-payant est par exemple possible pour les médicaments délivrés en pharmacie.
Lorsque vous consultez votre médecin traitant, la consultation est remboursée à 70 % par la Sécurité sociale, sur la base du tarif conventionnel (25 € pour le secteur 1 et les adhérents Optam, 23 € pour le secteur 2). Les 30 % restant seront pris en charge par la complémentaire santé.
La Mutuelle Ociane Matmut s'engage et vous accompagne dans la réforme du 100 % Santé : des soins et équipements sans reste à charge en optique, dentaire et aides auditives. Grâce à la réforme du 100 % Santé, vous avez accès à des soins de qualité, sans aucun reste à charge, en optique, dentaire et appareils auditifs.
Dans le cas d'une garantie à 200%
Votre complémentaire vous rembourse : (200 % x 23 €) – 16,10 € = 29,90 €. Votre reste à charge total est donc de : 55 € – 16,10 € – 29,90 € = 9 €, auquel s'ajoutera la part forfaitaire de 1 €.
La consultation chez le médecin généraliste va basculer de 26,50 à 30 euros. Et ça ne coûtera pas plus aux patients, puisque le remboursement demeurera au même niveau – 70 % –, les 30 % restant à la charge de la mutuelle, pour ceux qui en ont une.
Dans le cas d'un généraliste conventionné de secteur 1 depuis le 1er janvier 2024 dont le coût de la consultation s'élève à 26,50 euros et s'il s'agit de votre médecin traitant, la consultation est remboursée par l'Assurance Maladie à 70 %, soit 17,55 euros après déduction de 1 euro de participation forfaitaire.
Plusieurs raisons peuvent expliquer pourquoi votre complémentaire santé ne vous rembourse pas automatiquement. Votre assurance santé ne dispose pas du tiers payant. Ainsi, vous devez demander vous-même le remboursement de vos frais de santé. Votre demande de remboursement ne rentre pas dans le cadre de votre contrat.
Concernant les dépassements d'honoraires, tout repose sur le choix de votre mutuelle santé. La sécurité sociale ne vous remboursera jamais les dépassements d'honoraires de vos consultations, quel que soit le tarif ou l'activité de votre professionnel de santé.
L'Assurance maladie ne le prendra en charge qu'à hauteur de 80 %. Si vous ne souhaitez pas avoir à payer un reste à payer conséquent, nous vous conseillons de souscrire une mutuelle couvrant 100 % des frais réels engagés lors d'une hospitalisation.
Certains professionnels de la santé appliquent un dépassement d'honoraires au montant de leur consultation ou des soins qu'ils réalisent. Il s'agit d'un montant qui dépasse le tarif défini par l'Assurance Maladie. Il n'est pas remboursé par la Sécurité sociale. Mais certaines mutuelles le prennent en charge.
Comment savoir combien ma mutuelle rembourse pour les lunettes ? Pour connaître le remboursement de votre mutuelle pour vos lunettes, reportez-vous à votre tableau de garanties. Vous découvrirez le montant remboursé, souvent un forfait, pour les verres et les montures.
Dans certains cas, l'Assurance Maladie prend en charge à 100 % le ticket modérateur. Vous n'avez pas à le régler. Ces cas d'exonération du ticket modérateur ont été mis en place pour faciliter l'accès aux soins de santé et éviter que des personnes renoncent aux soins à cause de difficulté financière.
Les médecins non signataires de la convention sont des professionnels non conventionnés et pratiquent librement des tarifs avec dépassements d'honoraires. Pour les cliniques ou médecins hors convention, la Sécurité sociale ne prend en charge qu'une faible part des soins effectués.
Le parcours de soins coordonnés incite les patients à consulter leur médecin traitant avant de consulter tout autre professionnel de santé. Lorsqu'on dit que le parcours de soins est respecté, cela signifie que le patient peut visiter un médecin non traitant grâce au premier avis de son médecin traitant.
En effet, le salaire moyen d'un médecin généraliste en France est estimé à 79 200 € brut par an, ce qui équivaut à environ 4 510 € net par mois.
Pour obtenir le montant du remboursement des couronnes dentaires par la Sécurité sociale, il suffit donc de multiplier la base de remboursement (107,50 €) par le taux de remboursement (70 %). On obtient ainsi une prise en charge de 75,25 € au total, et ce quel que soit le prix de la couronne dentaire.
Le plafond de Sécurité sociale est le montant maximum des rémunérations ou gains à prendre en compte pour le calcul de certaines cotisations. Le plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) est le plafond de référence pour calculer les cotisations sociales.
Pour obtenir un remboursement pour vos lunettes de repos, vous devez disposer d'une ordonnance délivrée par un ophtalmologue. La Sécurité sociale prend en charge 60% du tarif de référence fixé à 0.05€, soit 0,03 € par monture et par verre.
Pour une mutuelle senior de moyenne gamme, le prix de la cotisation sera en 2023 en moyenne de : 107,54 €par mois pour un assuré âgé entre 50 et 55 ans ; 119,57 € par mois pour un assuré de 56 à 65 ans ; 149,06 pour un assuré de 66 et plus.
Le prix d'une mutuelle par mois est d'environ 35 € pour un étudiant, 50 € pour un jeune actif, 73 € pour un cinquantenaire et peut largement dépasser les 100 € pour un senior retraité. Le tarif d'une mutuelle santé dépend principalement de l'âge et des besoins de l'assuré.