Pour savoir si votre praticien est adhérent à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ou à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie & Obstétrique (OPTAM-CO), il suffit de consulter le site de l'Assurance Maladie. Si c'est le cas, la mention “Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM)” s'affiche.
Mais où trouver une liste des médecins OPTAM ? Le moyen le plus rapide et accessible à tous est l'annuaire santé d'Ameli qui indique si le professionnel est signataire OPTAM. Il est alors possible d'effectuer des recherches selon la spécialité et la situation géographique.
Alors, pour savoir si votre médecin est adhérent au CAS, rendez-vous sur l'annuaire santé d'Ameli. Vous pouvez aussi bien demander directement à votre médecin s'il est adhérent au CAS. S'il a signé cette convention, il le sait.
OPTAM : Option Pratique TArifaire Maîtrisée, OPTAM-CO : Option Pratique TArifaire Maîtrisée – Chirurgie et Obstétrique, ouverte aux médecins de secteur 2 exerçant une spécialité chirurgicale** ou de gynécologie obstétrique.
Comment connaître le secteur de son médecin et ses tarifs ? Pour savoir si un médecin relève du secteur 1, 2 ou 3, il est possible de consulter l'annuaire des professionnels de santé sur le site internet de la Caisse d'assurance maladie (ameli.fr).
L'Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), qui a remplacé le Contrat d'accès aux soins (CAS) est un contrat signé entre l'Assurance maladie et des médecins conventionnés exerçant (ou ayant la possibilité d'exercer) en secteur 2.
Un médecin conventionné secteur 2 avec adhésion à l'OPTAM s'engage à pratiquer des dépassements d'honoraires maîtrisés. En conséquence, la base et le taux de remboursement en secteur 2 de l'Assurance maladie sont similaires à ceux du secteur 1.
Si vous consultez un médecin de secteur 2, imaginons qu'il applique, non pas un tarif de 25 €, mais cette fois de 50 €. La Sécurité sociale va toujours vous rembourser 16,50 €. Si votre mutuelle rembourse les consultations à 100 %, elle remboursera 7,50 €. Votre reste à charge est donc de 25 €.
L'assurance santé prévoit la prise en charge des dépassements d'honoraires. Les formules de base remboursent 100% (soit 30% à elle seule) de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale.
L'OPTAM est un engagement contractuel signé entre un praticien (ou un ensemble de praticiens) et l'Assurance maladie afin d'exercer l'activité de médecin conventionné (ou ayant cette possibilité) en secteur 2. Il s'agit d'un engagement bilatéral entre praticien et assurance maladie.
Si le patient ne souhaite pas payer ces dépassements d'honoraires, il peut demander à ce médecin les coordonnées d'un confrère conventionné en secteur 1 ou consulter la liste des praticiens disponibles sur le site Ameli.fr.
Médecin conventionné - Secteur 2
L'Optam (option pratique tarifaire maîtrisée, anciennement contrat d'accès aux soins) est un accord entre les médecins conventionnés et l'assurance maladie. Cet accord autorise des dépassements d'honoraires encadrés.
L'annuaire santé du site Ameli.fr vous permet de rechercher les généralistes et spécialistes qui ne pratiquent pas de dépassement d'honoraire. Les médecins sont obligés d'afficher leurs tarifs dans leur salle d'attente. Les médecins sont obligés d'accepter les patients titulaires de la Complémentaire santé solidaire.
Le Répertoire Partagé des Professionnels intervenant dans le système de santé (RPPS) est le répertoire unique de référence permettant d'identifier les professionnels de santé. Il rassemble et publie les informations des professionnels de santé, sur la base d'un numéro RPPS attribué au professionnel toute sa vie.
Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 sans contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 23 €. Dans le cas d'une consultation chez un médecin spécialiste de Secteur 2 avec un contrat Optam, pour un tarif de 33 €, la base de remboursement est de 28 €.
Le secteur 1, qui comprend des professionnels de santé qui ne sont pas autorisés à majorer leurs honoraires par des dépassements (sauf dans quelques cas relevant de circonstances particulières). Mais ces dépassements ne sont jamais remboursés par l'Assurance Maladie.
Ainsi, si votre mutuelle affiche un taux de remboursement supérieur à 100%, cela signifie que vous serez remboursé des dépassements d'honoraires (en partie ou en totalité). Par exemple, une mutuelle avec un taux de prise en charge de 200% vous rembourse 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Le secteur 1 correspond aux tarifs de base fixés par l'Assurance maladie. Le secteur 2, appelé aussi « secteur conventionné à honoraires libres », concerne les tarifs fixés librement par le professionnel de santé.
Les dépassements d'honoraires ne sont pas systématiques et dépendent du secteur du professionnel de santé que vous consultez : secteur 1, 2 et 3. Ils sont de plus en plus fréquents et non remboursés par l'Assurance Maladie, alors soyez prudents ! Heureusement pour le porte-feuille, ils sont régi par un cadre légal.
Pourquoi les dépassements d'honoraires existent-ils ? Estimant que les tarifs conventionnels ne les rémunéraient parfois pas suffisamment, les médecins ont été autorisés, en 1980, à effectuer des dépassements d'honoraires pour leur permettre des revenus plus confortables, sans pour autant endetter la Sécurité sociale.
Le calcul du remboursement de la mutuelle santé est basé sur un pourcentage comme vous avez pu le constater. Ce pourcentage est basé sur le BRSS. Ainsi avec une garantie à 150 % pour une dépense de 25 €, vous pouvez obtenir un remboursement maximal de (25 X 150 %) – 1 € de franchise soit 36,50 €.
Les médecins non conventionnés n'ont pas signé la convention médicale. Ils pratiquent des tarifs totalement libres, avec dépassement d'honoraires. Ce sont les médecins dits « en secteur 3 ». Le remboursement Sécu de leurs consultations est minime.
Vous pouvez consulter directement un gynécologue, un ophtalmologiste, un psychiatre, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme.
Plus l'activité à tarif opposable est importante, plus le montant de la prime est élevé. Exemple pour un médecin cardiologue, ayant des honoraires annuels de 230 000€, dont 140 000€ à tarif opposable : Prime annuelle « OPTAM » = 140 000 x 7% (taux applicable aux cardiologues), soit 9 800€ par an.