En effet, en secteur 1, le médecin conventionné voit ses tarifs fixés par la convention nationale. En contrepartie du respect de ces tarifs, il bénéficie d'une prise en charge partielle de ses cotisations sociales (maladie, retraite…).
en secteur 1, les tarifs sont fixes. Les médecins en contre partie du respect de ces tarifs bénéficient d'une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales et retraite. Si vous optez pour ce secteur, vous relèverez du régime d'assurance maladie des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC);
Quels que soit les tarifs pratiqués par le médecin en secteur 2, l'Assurance maladie rembourse le même montant, en prenant pour référence le tarif de base, c'est-à-dire à 70% du tarif conventionné en secteur 1.
Cependant, la base du remboursement est de 26,5 € (prix d'une consultation en secteur 1). Vous serez remboursé de 17,55 €, une fois déduit le forfait de 1 €. Exemple : Si la consultation est de 30 €, vous serez aussi remboursé 17,55 €, car le calcul se fait à partir de 26,5 € et non de 30 €.
Grâce à la Complémentaire santé solidaire (CSS), anciennement CMU, les bénéficiaires sont entièrement pris en charge lorsqu'ils consultent un médecin conventionné secteur 1. Pour cela, il suffit de passer par son médecin traitant avant tout rendez-vous avec un autre professionnel et de présenter sa carte vitale.
Le taux de remboursement de la Sécurité sociale est inchangé, quel que soit le secteur du médecin. En revanche, vous noterez que la base de remboursement n'est pas identique. Elle est inférieure pour les professionnels conventionnés de secteur 2 qui n'ont pas adhéré à l'OPTAM.
Aucun dépassement d'honoraires ne peut vous être facturé sauf en cas d'exigence particulière de votre part. En cas d'hospitalisation, le forfait journalier hospitalier est pris en charge sans limitation de durée.
La consultation chez le médecin généraliste va basculer de 26,50 à 30 euros. Et ça ne coûtera pas plus aux patients, puisque le remboursement demeurera au même niveau – 70 % –, les 30 % restant à la charge de la mutuelle, pour ceux qui en ont une.
Vous êtes loin de chez vous ou consultez en urgence
Si vous êtes loin de chez vous (éloignement géographique, vacances), vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Ce médecin cochera alors la case « Hors résidence » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement.
La principale différence entre un médecin OPTAM ou non OPTAM est l'encadrement des frais de consultation. En effet, les médecins adhérents OPTAM en secteur 2 s'engagent à ne pas dépasser un taux moyen de 100 % de dépassement d'honoraires, basé sur les tarifs du secteur 1.
Concernant les dépassements d'honoraires, tout repose sur le choix de votre mutuelle santé. La sécurité sociale ne vous remboursera jamais les dépassements d'honoraires de vos consultations, quel que soit le tarif ou l'activité de votre professionnel de santé.
Si votre médecin traitant, ou tout autre professionnel de la médecine, est conventionné secteur 1, vous obtiendrez un remboursement optimal de la Sécurité sociale et de votre mutuelle santé. En revanche, si votre médecin est conventionné secteur 2, ses prix sont libres.
Choisir un médecin conventionné de secteur 1 permet de limiter le risque de renonciation aux soins et ne nécessite pas d'avoir une mutuelle complète. Attention, ce remboursement de 70 % est appliqué uniquement si vous respectez le parcours de soins coordonnés et si vous avez déclaré un médecin traitant.
💡 Dans le secteur 2, tout dépassement d'honoraires – conventionné OPTAM ou non - reste à la charge de l'assuré. La mutuelle peut rembourser en totalité ou en partie ce reste à charge en fonction des niveaux de garanties souscrits dans sa formule santé.
vous pouvez vérifier dans l'annuaire santé d'ameli si votre médecin est toujours référencé. Si oui, c'est qu'il exerce encore (mais il peut être malade, avoir eu un accident...) si non c'est qu'il n'exerce plus.
Un médecin exerçant en secteur 1 est un médecin agréé par la Sécurité Sociale . Il facture des honoraires fixes sans dépasser ses honoraires. Ses honoraires correspondent aux tarifs qui servent de base de remboursement par la caisse d'assurance maladie (les tarifs de la convention).
Puis-je aller chez un cardiologue sans ordonnance ? Il est possible d'aller chez un cardiologue sans ordonnance, votre remboursement sera néanmoins plus faible. Sans respect du parcours de soins coordonnés, la Sécurité sociale ne rembourse plus 70 % du prix de la consultation, mais 30 %.
Vos actes de biologie ; Vos arrêts de travail indemnisés ; Vos hospitalisations dans les établissements publics ou privés ; Vos transports pris en charge vers un hôpital, un centre d'examens, etc.
L'assuré ne peut donc choisir qu'un seul médecin traitant.
En effet, le salaire moyen d'un médecin généraliste en France est estimé à 79 200 € brut par an, ce qui équivaut à environ 4 510 € net par mois.
Toutefois, vous pouvez consulter directement certains spécialistes pour un certain nombre d'actes : gynécologue, ophtalmologue, stomatologue, psychiatre ou neuropsychiatre (pour le suivi des jeunes de moins de 26 ans). Il s'agit de médecins qui assurent le suivi « au long cours » du patient.
Si vous prenez rendez-vous avec un médecin non traitant, hors parcours de soins, le remboursement de la Sécurité sociale passera de 70% à 30% de la base de remboursement. Elle vous remboursera donc seulement de 6,95 € (pour un médecin généraliste) ou 8,45 € (pour un médecin spécialiste).
Les chirurgiens-dentistes du cabinet PARIS - MONTPARNASSE vous prennent en charge pour vos soins et prothèses dentaires compris dans la Couverture Maladie Universelle (CMU). Pour votre demande implantaire, pas de prise en charge par la CMU sauf pour la couronne dont une partie est remboursée par la Sécurité Sociale.
Apportez si possible un document écrit et certifié au moment de la consultation. multipliez les devis : si c'est possible, rencontrez plusieurs professionnels et demandez-leur des devis. Ce sera un argument fort pour négocier un dépassement d'honoraires à la baisse.
Les dépassements d'honoraires peuvent être prise en charge par votre mutuelle, en fonction des garanties de votre contrat. Afin de savoir quel sera le montant de remboursement il faut regarder votre tableau de garanties ou appeler votre mutuelle.